Bizonyítékokon alapuló orvoslás

Bizonyítékokon alapuló orvoslás

Kulcsadatok Osztályozás és külső erőforrások

Kódok - Q	QT31
Háló	D019317

Orvosi figyelmeztetés

A bizonyítékokon alapuló gyógyszer (vagy a bizonyítékokon alapuló gyógyszer  , lásd más szinonimákat ) meghatározása szerint "a rendelkezésre álló legjobb adatok lelkiismeretes, egyértelmű és megfontolt felhasználása az egyes betegek gondozásával kapcsolatos döntések meghozatalához, [...] minden egyes klinikai szakértelem integrálása a szisztematikus kutatásból származó legjobb külső klinikai adatokkal ” . Gyakrabban használják az angol Evidence-Based Medicine ( EBM ) kifejezést , és néha a bizonyítékokon alapuló orvoslás vagy a bizonyítékokon alapuló orvoslás kifejezéseket . Ez a bizonyíték szisztematikus klinikai vizsgálatokból származik , például kettős-vak, randomizált, kontrollált vizsgálatokból , metaanalízisekből , esetleg jól felépített keresztmetszeti vagy követő vizsgálatokból .

Először oktatási technikaként fejlesztették ki a mai elsöprő orvosi szakirodalom tudományos minőségének értékelésére és értékelésére. „Az EBM-et ma már a vezetők, a klinikusok és más célokra is használják. Ilyenek például az orvosi oktatás megújítása, a klinikai megítélés segítése vagy akár az ellátás megszervezésében a pénzügyi és anyagi erőforrások ésszerűsítésére irányuló programok igazolásaként ” .

Fordítási kérdés

A "  bizonyítékokon alapuló orvoslás  " kifejezést az 1980-as években Kanadában találta ki Gordon Guyatt , a McMaster Orvostudományi Karán , hogy kijelölje ezt a gyakorlatot, amelyet a klinikusok több mint egy évtizede fejlesztettek ki.

Bizonyíték lehet lefordítani bizonyítékok (többes számban). A „  bizonyíték  ” fordítható bizonyítékokkal is (többes számban), amelyek meggyőzőek , vagyis hogy mi képezi a klinikus szakértelmének alapját (lásd: Paradigma , infra ) az úgynevezett „külső” klinikai kutatással összefüggésben, és nem, mint gyakran vélik, aklinikai kutatásegyetlen bizonyítéka , az orvos sajátos tapasztalatán és megítélésén kívül: „Klinikai szakértelem nélkül a gyakorlat kockáztatja a bizonyítékok zsarnokságát, mivel a legjobb külső bizonyítékok is alkalmazhatatlanok vagy nem megfelelőek a [ konkrét beteg, akinek felelősséggel tartozunk] ”. Más szavakkal, ahhoz, hogy a bizonyítékok meggyőzőek legyenek, mind a beteg-orvos diádon belülről, mind kívülről kell értékelni. A "  bizonyíték  " erre a két imperatívumra utal.

A probléma az, hogy az orvostudomány sokkal többet tartalmaz, mint a tudomány, és az EBM orvostudomány sem kivétel; különösen implicit módon az orvosi etika négy pillérén alapul , amire Joseph Watine francia orvos rámutatott, aki a klinikai gyakorlati irányelvek és az EBM területeit elemezte. Watine szerint elengedhetetlenné vált a terminológia szabványosítása, franciául, mint más nyelvekben.

Az angolul beszélő közösségben folyó viták arról, hogy mi az EBM és mi legyen, mit mondanak róla és mi is valójában, arra utal, hogy maga a kifejezés problémát jelent. Lásd: Kifogások az EBM-hez , infra .

Paradigma

Alapítói, David Sackett  (-ban) , William Rosenberg , Muir Gray  (-ban) , Brian Haynes és Scott Richardson szerint a bizonyítékokon alapuló orvoslás ötvözi:

• A klinikus szakértelmét . „Egyéni klinikai szakértelem alatt azt a készséget és megítélést értjük, amelyet az egyes klinikusok a klinikai tapasztalatok és gyakorlatok révén megszereznek. A szakértelem többféle módon nyilvánul meg, de mindenekelőtt a hatékony diagnosztika révén ”.

• A beteg . "Amellett, hogy - együttérzéssel - figyelembe veszik a beteg jogait, preferenciáit és tapasztalatait a kezelésével kapcsolatos döntésekben. "

• A legjobb külső klinikai adatok. „A legjobb külső klinikai bizonyítékok azt értjük, klinikailag releváns kutatások, gyakran az alapvető orvosi kutatások , de leginkább a klinikai kutatás a legpontosabb és pontos betegközpontú diagnosztikai vizsgálatok (beleértve a klinikai vizsgálatok )., A hatalom prognosztikai markerek , és végül a terápiás , rehabilitációs és prevenciós kezelések hatékonysága és biztonságossága . "

Folyamat

Az EBM folyamata a következő lépéseken megy keresztül:

1. Világos és pontos klinikai kérdés megfogalmazása a felmerült klinikai probléma alapján
2. Az irodalomban releváns és megfelelő klinikai cikkek keresése a problémáról
3. A talált eredmények érvényességének és hasznosságának kritikai értékelése ( "bizonyítékok szintje" )
4. Az értékelés eredményeinek alkalmazása a klinikai gyakorlatban minden beteg személyre szabott ellátására.

EBM - EPP kapcsolat:

1. Szakmai gyakorlat értékelése: A klinikai tapasztalatok javítása érdekében értékelje a következményeket.

Bizonyítékok szintje a bizonyítékokon alapuló orvoslásban

A kutatási adatok tudományos bizonyítékot szolgáltatnak (ezért datálva vannak ) a klinikai vizsgálatok statisztikai eredményeinek figyelembevételével. A tudósok előállításának eszköze, amelyet a kutatók előnyben részesítenek, a randomizált klinikai vizsgálat (RCT).

Az ajánlások osztályozása

Az ajánlások osztályozása

Létra	Meghatározás
NÁL NÉL	Magas szintű ajánlást igazoló rendelkezésre álló adatok
B	Közepes szintű ajánlást igazoló rendelkezésre álló adatok
VS	Az ajánlás igazolásához nem áll rendelkezésre elegendő adat

A bizonyítékok szintje: az ajánlásokban felhasznált adatok típusa

• a = Szakértői tudományos folyóiratban közzétett adatok
• b = A kiválasztási bizottsággal egy tudományos kongresszuson bemutatott és összefoglaló formában rendelkezésre álló adatok.

A bizonyítékok szintje az adatok típusa szerint

Létra	Meghatározás
Én a, b	Legalább 1 randomizált klinikai vizsgálat - randomizált vizsgálatok metaanalízise
II a, b	Nem randomizált klinikai vizsgálatok - Kohortok vagy eset-kontroll vizsgálatok - Meta-analízis kohortok vagy eset-kontroll vizsgálatok
III	Szakértői elemzés más rendelkezésre álló adatok alapján

Az irodalom által szolgáltatott bizonyítékok szintje (terápiás vizsgálatok)

A tudományos bizonyítékok szintje és az ajánlások fokozatai ( Haute Autorité de santé )

Az irodalom által szolgáltatott tudományos bizonyítékok szintje	Az ajánlások fokozata
1. szint (LE1) Nagy teljesítményű, randomizált, kontrollált vizsgálatok (elegendő szám) - Randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise - Döntési elemzés jól lefolytatott vizsgálatok alapján	Tudományos bizonyíték megállapítva A ( bizonyított )
2. szint (LE2) Kis teljesítményű, randomizált, kontrollált vizsgálatok (elégtelen szám) - Jól lefolytatott, nem randomizált, kontrollált vizsgálatok - Kohortos vizsgálatok	B tudományos vélelem ( valószínű )
3. szint (LE3) Eset-kontroll tanulmányok	Alacsony bizonyítékszint C ( elfogadott )
4. szint (LE4) Összehasonlító vizsgálatok jelentős torzítással - Retrospektív vizsgálatok - Esetsorok - Leíró epidemiológiai vizsgálatok (keresztmetszeti, hosszanti)	Alacsony bizonyítékszint C ( elfogadott )
Tanulmányok hiányában	Az ajánlások szakértői konszenzuson alapulnak

EBM kiterjesztés

Az EBM-megközelítést más területekre is kiterjesztették annak érdekében, hogy segítsék a politikai döntéseket a köz- és állami támogatás racionalizálása céljából: ez a bizonyítékokon alapuló politika  (en) , amelyet "egyre inkább fel kell idézni a terrorizmus elleni küzdelem politikájában". szegénység, hanem az igazságszolgáltatás vagy az oktatás és általánosabban a fejlesztés területén is ” .

A bizonyítékokon alapuló gyakorlat az EBM kiterjesztése az egészségügyi szakmákra és az oktatási területekre .

Franciaországban a bizonyítékokra alapozást például a pedagógiában Franck Ramus , a közgazdaságtanban pedig Pierre Cahuc és André Zylberberg támogatja . Jean-Michel Blanquer jogi szakember és nemzeti oktatási miniszter a bizonyítékokon alapuló megközelítésre támaszkodik Édouard Philippe kormányának oktatási reformjának legitimálásában . Ez az inspiráló megközelítés Jean-Michel Blanquer befolyásolta a döntéseket Nicolas Sarkozy elnöksége alatt a bűnözés elleni megelőzés keretében is. Ez az óvodai kockázati magatartás értékelésének elkészítéséhez vezetett.

Kifogások az EBM ellen

Teljes megértése érdekében az EBM-et a nyugati orvoslás egyik átalakításának kell tekinteni. A kezdeti projektet mélyebb hatások vették át , hogy nagyobb gyakorlati perspektívába helyezzék . A relevancia vitája ellentmondásos.

Amikor az EBM alapítói kidolgozták az emberi orvoslás szemléletét , a kezdeményezés számos kifogást vetett fel a tudományos közösségben:

• Abban a tekintetben, hogy az orvostudomány ugyanúgy művészet, mint tudomány, az EBM meghatározó paradigmaként bemutatott elvei erőteljesen ellenzik.

• Az EMB úttörői olyan kutatók, akik alkalmazzák az orvos eszközeit. Állítólag csökkenti a szubjektivitás részét az orvosi döntés során, ez különböző eltéréseket okoz (például az EBM tanulmányaiból származó ajánlások mechanikus alkalmazását), és gátolja az orvos szellemi szabadságát.

• Az EBM célja mindenekelőtt az egészségügyi ellátásra szánt költségvetés csökkentése .

• A betegség és a terápia tényszerű megközelítése olyan statisztikai modelleken alapul, ahol a betegséget már nem az egyén (az alany), hanem a lakosság (a csoport) szempontjából vizsgálják.

• Hiányoznak olyan tanulmányok és tudományos adatok bizonyos számú klinikai cselekményről, amelyeket soha nem fognak értékelni az EBM megközelítés vagy a betegek nem reprezentatív vizsgálata, amelyre állításuk szerint alkalmazzák őket. A klinikai gyakorlatban vannak szürke területek .

• Az „első érintkezésű” orvostudományban (főleg az általános orvoslásban) vannak megoldandó problémák, amelyek leggyakrabban több kórhoz kapcsolódnak, ahol a társadalmi, kulturális, családi és egészségügyi dimenziók vegyesek. A háziorvosnak a klasszikus klinikai kép felismerése helyett a betegség individualizált megjelenítési módját is értelmeznie kell. „Leggyakrabban vészhelyzetben kell döntenie az orvosnak. Mindig az egyénekkel van dolga ”.
• Az ajánlások és a valóság közötti szakadék fennállásának megfigyelése arra kényszerít bennünket, hogy gondoljuk át az emberi tényező helyét az orvosi gyakorlatban. Ezt a jelenséget klinikai tehetetlenségnek nevezik, amelyet az határoz meg, hogy a szakemberek nem alkalmazzák az ajánlásokat és a jó gyakorlatokat, bár ismerik őket. Ez a különbség két logika közötti eltérésből adódik, amikor az orvosnak a "valós életben" kell megvalósulnia, vagyis a páciens minden egyes egyedi összefüggésében. Előtte ez az újfajta gyógyszeres kezelés : egyrészt a nagy klinikai vizsgálatok objektív, lényegében statisztikai logikája, másrészt a sajátja, szubjektív és az emberi lényen alapul, amelyet itt orvosi okokból név alatt ismertettek. E szerző számára azonban ez a két logika összeegyeztethető egy olyan gyógyszer gyakorlásával, amelyben a terápiás modell valóban az emberre összpontosul, ez a szó mind a páciensre, mind az őt kezelő orvosra vonatkozik.
• Franciaországban, ha az EBM általában jól elfogadott a kábítószer-értékelés összefüggésében, a pszichológiai és pszichiátriai gyakorlatok értékelése szempontjából sokkal kevésbé. Egyes szakemberek (a betegszövetségek által támogatva) azonban azt állítják, hogy ez egy francia partikularizmus, és hogy az EBM általánosítása pszichológiára és pszichiátriaira lehetséges és kívánatos.

EBM és orvosi etika

• A „bizonyítékokon alapuló” orvostudomány az adatok egy kategóriáját népszerűsíti a „kontextuális adatok” rovására . A kontextuális adatok esetspecifikusak: társadalmi-kulturális, érzelmi, pszichoszociális, intézményi, társadalmi-gazdasági szempontokat ölelnek fel, és nem csak a betegre jellemzőek. Az orvosok és az egészségügyi intézmények olyan értékeket hordoznak, amelyek ugyanúgy befolyásolják az orvosi döntéseket, mint a tudományos adatok. A randomizált klinikai vizsgálatok (RCT), az EBM fő módszertani eszközei, érzéketlenek a betegek egyéniségére vonatkozó kontextusadatokra.

• A klinikai célú bizonyítékok terjesztésének egy kiemelt eszköze van: az ajánlás (a klinikai gyakorlat: RPC, vagy a jó gyakorlat: RBP). A tudományos információk terjesztését mindig fenntartásokkal kell kísérni a tudomány által előállított ismeretek ideiglenes státusza miatt.

• Az EBM megzavarhatja a klinikai megítélést, mivel a bizonyítékok keresése felváltja az orvos ítélőképességét, és ennek eredményeként olyan klinikai cselekvési protokollokat állít elő, amelyek potenciálisan elveszik az orvosok és gondozók kezdeményezését.

• A szakember jelentős terhet ró a bizonyítékokon alapuló orvoslásra. Az ő feladata, hogy a bizonyítékokat beépítse szakértelmébe, és figyelembe vegye a beteg döntéseit. Az ajánlások a zavaros gyakorlók önállóságának és szabadságának korlátjainak tekinthetők. Hasznos és releváns bizonyítékok gyakran hiányoznak. Sőt, a legmegalapozottabb döntés kiderülhet, hogy nem etikailag elfogadható, vagy ellentétes a beteg érdekeivel.

Módszertani és értékelési felülvizsgálatok

Ez a tényeken alapuló folyamat empirikus folyamat - amelyet "természetes tapasztalat" nélkül irányítanak - kísérleti módszerrel .

Az EB kritikusai szerint azonban ez a megközelítés ismeretelméleti és módszertani, gyakorlati és elméleti szempontból korlátozott. A tények lépéseit tehát úgy tekinthetjük, hogy a techno-scientizmus látja "a szcientizmus nyomorúságát". Sőt, az orvostudományban az Egyesült Államokban és Kanadában a tudomány alapja van annak érdekében, hogy kibővítsék a cselekvési kört, és így figyelembe vegyék azt, amit a bizonyítékokon alapuló orvoslás elhanyagol . Franciaországban azonban ezeket a vitákat nem hozzák nyilvánosságra.

Bibliográfia

• Sharon E. Straus, W. Scott Richardson, Paul Glasziou, R. Brian Haynes, bizonyítékokon alapuló orvoslás. A bizonyítékokon alapuló orvoslás , Elsevier Gyűjtemény Pocket Medicine francia ( ISBN  978-2-84299-773-1 ) , 304 oldal, ( 1 st  kiadás), 2007 (február) (könyv + CD)

• A következő cikkek a Médecine folyóiratban : S. Taïeb, P. Vennin, P. Carpentier:
  • EBM és a páciens választása: (1) Döntsön „milyen bizonyítékról”?
  • EBM és a beteg választása: (2) EBM és orvosi gyakorlatok
  • EBM és a beteg választása: (3) Milyen információkkal?
  • EBM és a beteg választása: (4) Milyen döntéshez?
  • EBM és a beteg választása: (5) Bizonyítékokon alapuló orvoslás: a bizonytalanság értéke
• (en) GIDEON (Globális Fertőző Betegségek és EpidemiOlogy Hálózat) Feltörekvő Fertőző Betegségek, Betegségellenőrzési Központ, 2003
• Bruno Falissard. „Az EBM statisztikai alanya pszichiátriai betegemnek tűnik? ". in, Abel Guillen (2017), Epistemológiai esszé a holnap pszichiátriájához . Erès.

• Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., "Miért érdekelne a" bizonyítékokon alapuló politika  (en)  " fogalma  ? », Revue Tiers Monde , 2009/4 (n ° 200), p. 853-873. DOI: 10.3917 / rtm.200.0853. [ online olvasás ]

Lásd is

Kapcsolódó cikkek

• Klinikai teszt
• Véletlenszerű, kettős-vak vizsgálat
• Placebo (farmakológia)
• Placebo hatás
• A szakmai gyakorlatok értékelése  : EPP 2007-ben.
• Bizonyítékokon alapuló gyakorlat

Külső linkek

• Egészségügyi források  :
  • (en)  Orvosi tárgyak címsorai
  • (cs + sk)  WikiSkripta
• EBM linkek a www.chu-rouen.fr oldalon
• Az EBM hivatalos honlapja : www.ebm-journal.presse.fr
• EBM , D r Oussama Zékri, Kísérleti és Klinikai Farmakológiai Laboratórium, 1998
• „  EsPeR  ” ( Archívum • Wikiwix • Archive.is • Google • Mi a teendő? ) (Hozzáférés : 2013. március 30. ) Személyre szabott kockázatértékelés: eszköz háziorvosok számára (fejlesztette: INSERM)

Megjegyzések és hivatkozások

1. (in) Sackett DL és mtsai. "  Bizonyítékokon alapuló orvoslás: mi ez és mi nem  " , BMJ , vol.  312, n o  7023,1996. január, P.  71–2 ( PMID  8555924 , PMCID  2349778 , online olvasás )„A jelenlegi legjobb bizonyítékok lelkiismeretes, egyértelmű és megfontolt felhasználása az egyes betegek ellátásával kapcsolatos döntések meghozatalakor. Az EBM gyakorlata azt jelenti, hogy az egyéni klinikai szakértelmet integrálni kell a szisztematikus kutatásból elérhető legjobb külső klinikai bizonyítékokkal ”.
2. (a) Davidoff F, Haynes RB, Sackett DL, Smith R. Evidence-based medicine . British Medical Journal 1995; 310: 1085-6.
3. (en) Watine J, "  A" bizonyítékokon alapuló orvoslás "koncepció fordításai különböző nyelveken: itt az ideje a nemzetközi szabványosításnak?  » , Clin. Chem. Labor. Med. , vol.  48, n o  9,2010. szeptember, P.  1227–8 ( PMID  20618091 , DOI  10.1515 / CCLM.2010.266 ).
4. Guy Jobin - Inserm (2002).
5. (en) Sackett DL és mtsai. „  Bizonyítékokon alapuló orvoslás: mi ez és mi nem  ” , BMJ , vol.  312, n °  7023,1996. január, P.  71–2 ( PMID  8555924 , PMCID  2349778 , online olvasás )
6. „Klinikai szakértelem nélkül a gyakorlat azt kockáztatja, hogy a bizonyítékok zsarnokságba kerülnek, mert a kiváló külső bizonyítékok is alkalmazhatatlanok vagy nem megfelelőek az egyes betegek számára. "
7. jébe „  bizonyítékokon alapuló orvoslás  ” nem lehet fordítani a „Medicine alapuló bizonyítékok” (franciául ez anglicizmus elutasítják az Académie fonder et baser , langue-fr.net ). Egyes klinikusok jobban kedvelik a „gyógyszer alapján a szinten bizonyíték” .
8. „A beteg klinikai szakértelem értjük szakértelem és az ítélet, hogy az egyes klinikusok szert a klinikai tapasztalatok és a klinikai gyakorlatban. A megnövekedett szakértelem sokféleképpen tükröződik, de különösen a hatékonyabb és eredményesebb diagnózisban, valamint az egyes betegek nehézségeinek, jogainak és preferenciáinak átgondoltabb azonosításában és együttérző használatában ”
9. "A rendelkezésre álló legjobb külső klinikai bizonyíték alatt klinikailag releváns kutatást értünk, gyakran az orvostudomány alaptudományaiból, de különösen a betegközpontú klinikai kutatásból a diagnosztikai vizsgálatok pontosságára és pontosságára (beleértve a klinikai vizsgálatot is), a prognosztikai markerek erejére, valamint a terápiás, rehabilitációs és megelőző kezelések hatékonysága és biztonságossága. A külső klinikai bizonyítékok érvénytelenítik a korábban elfogadott diagnosztikai vizsgálatokat és kezeléseket, és újakkal helyettesítik azokat, amelyek erősebbek, pontosabbak, hatékonyabbak és biztonságosabbak. "
10. Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., „Miért érdekelne a„ bizonyítékokon alapuló politika ”fogalma? », Revue Tiers Monde, 2009/4 (n ° 200), p. 853-873. DOI: 10.3917 / rtm.200.0853. URL: https://www.cairn.info/revue-tiers-monde-2009-4-page-853.htm [archív]
11. Franck Ramus, A bizonyítékokon alapuló oktatás felé , Ramus meninge, 2016.11.11. (Frissítve 2018. június 22-én)
12. Pierre Cahuc és André Zylberberg, Gazdasági negationizmus és hogyan lehet ettől megszabadulni, Flammarion, 2016
13. Mattea Battaglia, Jean-Michel Blanquer működése és körülvétele az iskola újragondolására , Lemonde.fr, 2018.1.15. ( Pdf formátumban )
14. Marie-Estelle Pech, Ütemezett értékelések az óvodában érzelmet gerjesztenek, LeFigaro.fr, 2011.12.10.
15. P. Even, B. Guiraud-CHAUMEIL „szembesítés az amerikai egészségügyi rendszer” A University kórházak 2000-es év . Párizs: Prévat szerk., 1996: 239
16. (in) D. Grahame-Smith, "  Evidence based medicine: Socratic dissident  " , British Medical Journal , Vol.  310, n o  6987,1995, P.  1126–1127 ( DOI  10.1136 / bmj.310.6987.1126 ).
17. Dominique Lecourt : Az orvosi gondolat szótára , szerkesztette: D. Lecourt (2004 reed. PUF / Quadrige, Párizs, 2004) ( ISBN  2-13-053960-2 ) .
18. (in) Naylor CD. A klinikai gyakorlat szürke zónái: a bizonyítékokon alapuló orvoslás bizonyos korlátai . Gerely. 1995; 345: 840-2.
19. Canguilhem G., Therapeutics, a kísérletezés, a felelősség , 2002, p.389
20. Jean-Michel Thurin, „A bizonyítékokon alapuló orvoslás határai és a jelenlegi irányok: a pszichoterápiás kutatások új generációja. » Bulletin de psychologie 2006/6 (486. szám), o. 575-584 teljes szöveg , DOI link .
21. Például a január 7-i KOllectif vagy a pszichiátria és a kapcsolódó szakmák bevált gyakorlatainak gyűjteménye . Lásd még a „Bizonyítékokon alapuló pszichiátria és pszichológia” című kollokviumot .
22. (in) Culpepper L. Gilbert T., Bizonyítékok és etika , 1999, p. 830
23. Savard G., A bizonyítékokon alapuló orvoslás kérdései és korlátai , 2003, Necker Orvostudományi Kar, Párizsi Egyetem V.
24. Benjamin Coriat, Thomas Coutrot, Anne Eydoux, Agnès Labrousse és André Orléan , Misère du scientisme en Economique , Le Croquant kiadása, 2015.
25. (in) Paul Ingraham, '  ' Science'-Based Medicine Versus' Evidence'-alapú  " , www.PainScience.com ,2009(megtekintve : 2018. október 27. )
26. (in) "  Az SBM-ről - A tudomány és az orvostudomány kapcsolatának kérdéseinek és vitáinak feltárása  " , Science-Based Medicine ,2011. április 25( online olvasás , konzultáció 2018. október 27 - én )
27. Mit kell kezdeni a pszichiátria "szeméttel"? , L'Humanité, 2017. június A5, csütörtök.