A placebo (a latin placebō -ból : „szeretném”, a placeō -ból : „szeretnék”) olyan terápiás folyamat, amely nem rendelkezik specifikus vagy specifikus hatékonysággal, de pszichológiai és fiziológiai mechanizmusokon keresztül hat a páciensre . A placebo különféle formái léteznek (gyógyászati, fizikai, sebészeti stb. ). A területen az orvostudomány , a „tiszta placebo” egy kezelés nélküli hatóanyag ; Egy „nem tiszta placebo” egy farmakológiailag aktív termék, amely nincs hatással a patológia alatt kezelt, vagy pedig a hatékonyságát, amely nem kellően bizonyított .
A placebókat az orvosi kutatások során kontrollcsoportokban használják az orvosi kezelések értékelésére. A hatékony gyógyszert a placebónál jobb hatékonysággal vagy a referencia gyógyszerrel szembeni hatékonysággal határozzák meg. Bármely kezelésnek azonban lehet specifikus hatása és placebo hatása is (vagy akár nocebo ).
A placebo-hatás megfelel a pozitív (előnyös) pszicho-élettani eredménynek, amelyet egy anyag beadása vagy egy terápiás aktus elvégzése után figyeltek meg, függetlenül a kezelés várható belső hatékonyságától. Megfigyelték a tünetek és betegségek változatos csoportjában szenvedő betegeknél vagy tesztalanyoknál . Ez a hatás nagyságrendileg 30% lenne, és migrén vagy depresszió esetén elérheti a 60-70% -ot . Mindazonáltal összességében a placebo hatás a kezelés nélküli kezeléshez képest nem jelent jelentős klinikai hatást. Azokban az esetekben, amikor a betegek fájdalomcsökkenésről számolnak be, nehéz megkülönböztetni a jelentett hatásokat az esetleges jelentési elfogultságtól . A tünetek csökkenése a placebo-kezelés után a betegség spontán gyógyulásával vagy természetes visszafejlődésével is magyarázható .
A placebo válasz több tényezőtől függ: terápiás kontextus, orvos személyisége, beteg elvárásai, az orvos-beteg kapcsolat jellege, a kezelés formája, költsége és összetettsége stb. Ez a válasz nemcsak pszichológiai, hanem biokémiai valósággal is bír.
Az inert anyag bevételéhez kapcsolódó pszichológiai vagy fiziológiai hatás nem mindig előnyös, káros lehet az egyén számára: ez a nocebo-hatás (latinul: "ártani fogok"), amelyet 1961-ben vezetett be Walter Kennedy.
Meg tudjuk különböztetni a kétféle placebót:
A placebó hatásosnak bizonyult egészséges alanyokban, átlagosan a betegek 15-30% -os hatást éreztek a vizsgálattól függően. Szerint Jean-Marie Besson, igazgatója neurobiológiájáról fájdalom egység Inserm , „a placebo hatást jelentése átlagosan 30% a reakciók megfigyelt vizsgálatok fájdalom, és néha több, mint 50%” . Migrén vagy depresszió esetén elérheti a 60-70% -ot . Bizonyos "gyógyíthatatlannak" tekintett betegek állapota néha objektíve javul.
A placebó nemcsak a szubjektív jelekre ( fájdalom , szorongás, depresszió stb.), Hanem mérhető klinikai tünetekre (pulzus, vérnyomás ) és biológiai ( vérionogram , kortizolémia, fehérvérsejtek száma) is hat . Alain Autret, neuropszichiáter szerint "vitathatatlanul bebizonyosodott a placebo javulása" a fájdalom, émelygés , asztma és fóbiák esetében .
A placebo hatásának időtartama rövidebb, mint egy gyógyszeré, és a placebóra adott válasz jelentősen változóbb, mint a gyógyszerre adott válasz.
Egy aktív gyógyszer hatása részben magában foglalja a placebo hatást is, például ha a beteg úgy érzi, hogy a fájdalom csökken, amikor az elfogyasztott anyag még nem aktív.
A placebohatás akkor működhet, ha a betegnek azt mondják, hogy placebót szed. Nagyobb hatások tapasztalhatók azonban, ha a betegeket nem tájékoztatják a placebo alkalmazásáról.
A placebo beavatkozás és a kezelés nélküli összehasonlításA Cochrane által 2010-ben közzétett szisztematikus áttekintés a placebos kezelések hatásairól 202 vizsgálatot végzett, amelyben 60 esetben nem hasonlították össze a placebo kezelést. A szerzők következtetései: „Összességében nem azonosítottunk semmilyen jelentős klinikai hatást a placebos beavatkozásokkal kapcsolatban. Ennek ellenére bizonyos körülmények között a placebós beavatkozások hatással lehetnek a betegek által jelentett eredményekre, különösen a fájdalomra és az émelygésre, de nehéz megkülönböztetni a betegek által jelentett hatásokat az esetleges jelentési torzításoktól . A fájdalomra gyakorolt hatások változatosak (elhanyagolhatók és klinikailag fontosak), ideértve az alacsony torzítás kockázatával járó vizsgálatokat is. A placebo hatásainak változékonysága részben a vizsgálatok végrehajtásának és a betegekkel kapcsolatos információknak a megfigyelt eltéréseivel magyarázható ” .
A placebo alkalmazása elengedhetetlen a klinikai vizsgálatokban , hogy kontrollcsoportot kapjunk egyszeres vak (a beteg nem tudja, mit kap) vagy kettős-vak (sem az orvos, sem a beteg nem tudja) elemzéssel. Mit adnak) . Az első kísérlet erre a stílusra az 1950-es évek elejéről származik.
A placebó diagnosztikai segédeszközként is használható funkcionális rendellenességekben, bár a placebo tüneti hatékonysága nem elegendő érv arra a következtetésre, hogy nincs szervi patológia.
A placebó arra is használható, hogy kifejezetten elválasszák a beteget az idő múlásával: „Ezek olyan placebók, amelyek ugyanúgy néznek ki, mint a szokásos gyógyszerek. Az első héten véletlenszerűen bevesz egy placebót úgy, hogy előzetesen összekeveri, majd a következő héten kettőt, és így tovább, amíg nincs többé kezelés, és fokozatosan abbahagyja az összes kezelést is . ”
Az eredménytelen orvosi technikákat (álműtét, sugárkezelés, ionizálás vagy sem, pszichológiai ellátás) placebónak is nevezik. Ezek hasznosak lehetnek a műtét értékelésében : egy " placebo műtét (in) ", más néven "fehér műtét", úgy gondoljuk, hogy a beteget úgy műtötték, hogy megnyitották a műtét helyét, hogy a vizsgált műtét hegei maradjanak. Az érzéstelenítés után nem szabad tudni megmondani, hogy műtöttek-e vagy sem. A placebók léteznek a "fizikai intézkedések" értékelésében. Például egy akupunktúrás placebo , amelyet a hagyományos akupunktúrában nem használt pontok szúrásával készítettek.
A placebóknak vannak mellékhatásai, sőt negatív hatásai is. Ezt a jelenséget a nocebo-effektus név alatt csoportosították .
Nem mutattak ki tipikus, betegre adott válaszreakciót a placebóra, akár intellektuális, kulturális, etnikai vagy pszichopatológiai szempontok alapján. Ennek ellenére számos olyan gént azonosítottak, amelyek befolyásolják a placebo -választ (és ezeket "placebomának" nevezik). A placebóra reagáló kórképek a legnagyobb érzelmi terhelést és pszichoszomatikus komponenst jelentik , mint például depresszió, krónikus fájdalom, asztma, emésztési rendellenességek stb.
Megfigyelik az egyének közötti különbségeket, amelyeket részben a COMT gén határoz meg , és amelyek minden olyan betegnél neurológiai mechanizmust mutattak ki, amely magában foglalja az agy dopaminerg rendszerét , akik reagálnak a placebo hatásra.
Gyerekeknél és még csecsemőknél is placebo hatás tapasztalható. Fontosabb szerepet játszhat a gyermekeknél, mint a felnőtteknél.
Ahogy Luana Colloca, a Marylandi Egyetem professzora kifejti : „A placebo-válasz a beteg pozitív változására utal, például fájdalomcsillapításra, szorongásra, émelygésre. Ez valóban a placebo -hatásnak , de a betegség természetes előzményeinek vagy a Hawthorne -hatásnak is köszönhető , amely megfelel a betegek válaszának módosulásának, egyszerűen azért, mert úgy érzik, hogy megfigyeltek az időszak alatt. ”Klinikai vizsgálat és szeretnének tetszeni a nyomozók ” .
A placebo -hatás állatokban létezik, és különösen a kondicionálással magyarázható : "Az állatkísérletek lehetővé tették, hogy válaszokat kapjunk a kondicionáló ingerekre különböző területeken (fájdalomra adott válasz, viselkedési válasz, immunmoduláció), és számos publikáció tárgya. Különösen jól vizsgálták olyan összetett funkciók kondicionálását állatokban, mint a gyulladásos válasz és az immunválasz ” .
Másrészt a kísérleti eljárások által kiváltott stressz elegendő lehet a válasz kiváltásához az állatban.
Több, mint maga a placebo - a placebohatást a beavatkozástól függetlenül figyelik meg, vagy nem a placebót -, a beteg kezelési kontextusához kapcsolódó tényezők határozzák meg a placebohatást, amelyek a "pszichoszociális kontextus" vagy " kontextus szerinti hatások " .
A beteg elvárásai és meggyőződése, a terápiás kontextus és az orvos-beteg kapcsolat jellege jelentősen befolyásolja a placebo hatást. Bármely aktív orvosi kezelésnek placebo hatása is van ezen összefüggési tényezők miatt; így Jean-Yves Nau szerint „a placebóhatások valóban a jelenlegi orvosi gyakorlat elemei, és potenciálisan aktívak, amikor a beteg terápiás kontextusba kerül” .
A placebo válasz összefügg az orvosi környezettel, valamint a felíró orvos hozzáállásával és személyiségével: készségei, karizmája , meggyőződése, szuggesztív ereje mindenféle kezelést placebó hatásúvá tesz. Az "orvos -effektusról" beszélünk, amelyet szintén az vált ki, ha időt szentelünk a betegnek, aggodalommal , aktív hallgatással , empátiával és megnyugtató beszéddel.
A placebo -hatás nagyobb a technikai eljárásoknál, különösen a műtéteknél.
A placebó, mint minden gyógyszer, rendelkezik farmakokinetikával és farmakodinamikával . Különösen a beadás módja befolyásolja a hatás intenzitását és a hatás sebességét. Az injekcióknak erősebb placebo hatása van, mint a tablettáknak. A tabletták esetében a placebo-hatás arányos lesz a méretével, mennyiségével vagy árával. A cseppek vagy granulátumok adagolása szintén növelné a placebo hatékonyságát, ami valószínűleg részvételt és folyamatos figyelmet igényel (a cseppek számolása, a granulátumok egyenként történő lenyelése). A megjelenés és a szín is meghatározó, a vörös oldat aktívabb, mint a színtelen oldat, a kék tabletta nyugtató hatású.
Egy 2006 -os tanulmány 82 beteg részvételével mutatja a placebo költség hatását a hatékonyságra. Ebben a kísérletben a csoport fele kap egy, a kodeinhez hasonló, 2,50 dollár értékű tablettát, a második felét arról tájékoztatják, hogy a tabletta ára kedvezményes, és értéke 0,10 dollár. Minden résztvevő áramütést kap a fájdalomtűrési küszöbértéknek megfelelően, majd beveszi a tablettát, és egy idő után ismét sokkot kap. Az első csoport résztvevőinek 85% -a, míg a második csoport 61% -a megjegyezte a fájdalom csökkenését. Dan Ariely közgazdász doktor ezt az általa irányított tanulmányt követően kifejti, hogy "az ár csak a piac egyik változója, például a csomagolás vagy a márka, amely kiemelheti a hatást. Placebo" .
A Neurology folyóirat 2015-ben végzett tanulmánya 12 Parkinson-kórban szenvedő betegnél azt mutatja, hogy a placebo-hatás hatékonyabb, ha a betegek úgy gondolják, hogy a beadott termék drága: „A drága hatóanyagként bemutatott placebo injekciója kétszer javult. akkora, mint a legolcsóbbként bemutatott anyagnál. Összehasonlítva a hatékonyságát egy igazi agonista a dopamin , itt levodopa , hatékonyságát drága placebo között félúton található, és hogy az olcsó placebo. "
Legalább egy gén fontos szerepet játszik a placebókra adott válaszban. Az érintett gén a COMT gén (a Catechol-O-metiltranszferáz esetében ). Már észlelték a fájdalom és sok betegség ( Parkinson-kór ) kezelésében , valamint a „magatartásunkban, amely meggyőződésünk szerint megerősíti az új információkat ” . Ennek a génnek az aktiválása megváltoztatja a dopamin termelését (egy neurotranszmitter, amely szintén neurohormon , részt vesz a jutalom és a fájdalom idegrendszerében ), nyilvánvalóan egy enzim (katekol -O -metiltranszferáz) szabályozása révén. A dopamin részt vesz a várakozásban részt vevő idegpályákban (ami szerepet játszik a placebo hatásban). Ez a COMT-gén tehát minden egyénnél meghatározza a placebo-válasz mértékét; ennek a génnek néhány változata tartalmazza a " metionin " allél (Met) 2 példányát, a " valin " allél (Val) 2 példányát vagy mindegyik 1 példányát. A prefrontális kéreg emberek ezen formái a gén úgy tűnik, hogy készítsen 3-4-szor nagyobb, mint a dopamin emberek az egyszerű formában a gén. A prefrontális kéreg azonban az agy azon területe, amely a megismeréshez , a személyiség kifejezéséhez , a döntéshozatalhoz és a társadalmi viselkedéshez kapcsolódik . Ez a felfedezés megerősíti a dopamin agyban betöltött szerepének fontosságát. Ez is megerősíti az orvosi és klinikai környezet (beleértve az orvos-beteg kapcsolatot ) befolyását a placebo-hatásra érzékeny betegek ellátásában (amelyeket a jövőben egy genetikai markerrel lehet azonosítani , hasznosnak tekintve a terápiás alkalmazkodás javítása érdekében). stratégiák a betegek számára, valamint az ellátás elosztása és a klinikai vizsgálatok megtervezése ). Például az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknél, akiket kísérletileg szokásos gyógyszereknek vagy placebónak vetettek alá, ez utóbbi annál hatékonyabb volt (a dózis-hatás típus lineáris függvénye), annál magasabb volt a betegek dopamin-hozzáférhetősége. genetikai profiljuk. "Különösen a" kettős Met "(Met / Met) betegek tünetei javultak a placebóval összehasonlítva a" kettős Val "(Val / Val) betegekhez képest . "
A Le Monde 2019. júniusi cikke szerint : „Nemrégiben tanulmányok kimutatták, hogy […] a dopamin útvonalait befolyásoló genetikai variánsok úgy tűnik, hogy befolyásolják a súlyos depresszióban a placebo választ, és biomarkerként szolgálhatnak a válaszadók és a nem válaszolók megkülönböztetésére. placebo. [...] Más vizsgálatok kimutatták, hogy az amplitúdó a fájdalomcsillapító hatás által indukált placeboval nagyobb embereket szállító genetikai variánsai résztvevő enzimek az opioid és a kannabinoid rendszerek, részt vesz a fiziológiai kontroll a fájdalom. " .
A placebo hatás összetett, és több pszichológiai és fiziológiai jelenség eredménye, amelyek zavarják egymást. Ez a hatás szemlélteti és magában foglalja az elme szervezetre gyakorolt hatását ( pszichoszomatikus ).
Számos pszicho-élettani mechanizmus magyarázhatja a placebo hatást: javaslat , kondicionálás és a kezelés eredményének elvárása .
A 1987 , a D r KB Thomas, orvos általános Southampton tett kísérletet 200 beteg panaszkodott fejfájás , hátfájás vagy fáradtság nélkül vizsgálatokat lehet, hogy magyarázatot. Az első félidőben pontos diagnózist állított fel, és azt mondta, hogy állapotuk gyorsan javulni fog (és a felének placebót adott); másik felére a diagnózisa homályos maradt, és azt javasolta, hogy mindenki térjen vissza, ha a helyzet folytatódik (és fele placebót adott): a betegek állapota javult a pozitív diagnózisban részesült betegek 64% -ánál, és csak 39% -ánál. akik negatív diagnózissal rendelkeznek. De nem látunk jelentős különbséget attól függően, hogy placebót kaptak -e vagy sem. A megfigyelt javulás tehát az orvos javaslatának köszönhető, és nem kapcsolódik a placebo szedéséhez vagy sem. Ez a javaslat olyan erővel bír, hogy bizonyos esetekben a fájdalomcsillapító hatás elérhető, mint a placebóval és a hatóanyaggal; ezt úgy, hogy a hatóanyagot a betegnek hatástalannak, a placebót pedig erős fájdalomcsillapítóként mutatják be .
A kondicionáló mechanizmus Pavlov óta ismert , és a placebo szedésekor is érvényes: a placebo-hatás különösen szembetűnő azoknál az egyéneknél, akik már aktív kezelésben részesültek. Peter C. Gøtzsche kutató a The Lancet -ben írta 1994-ben: "A laktóz tabletta erősebben működik azoknál az embereknél, akik már kedvezően reagáltak a benzodiazepin szedésére, mint azokban, akik soha nem szedtek ilyet . " A kondicionálásnak a placebohatásra gyakorolt hatását tanulmányozó munka után felmerült egy terápiás lehetőség - a beteg előzetes beleegyezése szükséges -, hogy a mellékhatások és a költségek csökkentése érdekében felváltva kombinálják a placebót és a gyógyszert.
Meglepő módon a placebók pozitív hatással lehetnek azokra a betegekre, akiknek azt mondják, hogy placebót szednek, összehasonlítva a kontrollcsoporttal, akik nem szednek és ismerik a placebót. A korábbi kezelésekkel szemben ellenálló tünetekkel rendelkező betegeken végzett számos vizsgálat megerősíti ezt a tényt; szerint Ted Kaptchuk (en) , egyetemi tanár, a Harvard Medical School , ezek a betegek a reményt a javulás akkor is, ha nagyon jól tudta, hogyan kell egy placebo: „lehet gondolni, hogy az agy dönt, a két ellentmondó üzenetek: egy a egyrészt "ez egy placebo tabletta, amelynek nincs farmakológiai hatása", másrészt "talán segít nekem, nézzük meg, mi ez". Öntudatlanul tehát a két jóslat közül egyet választanának ki. Ilyen kontextusban "a placebo hatásait az okozza, amit csinálsz, és mellesleg, ha egyáltalán, az, amit gondolsz" .
A dopaminerg rendszer többé -kevésbé fontos aktiválásának genetikai tényezői vannak . A dopamin felszabadulása a nucleus accumbensben PET-vizsgálatsal kimutatható volt olyan embereknél, akik placebót kaptak, amelynek fájdalomcsillapító hatása van . A megkönnyebbülés elvárása hasonló lehet a jutalom várakozásához .
A placebo-terméknek köszönhetően a jövőbeni pozitív hatás bejelentésével kapcsolatos elvárás az endorfinok felszabadulásához vezet a placebo-válaszadó alanyban. John Levine idegtudós 1978-ban végzett kísérlete kimutatta, hogy a fájdalomcsillapítóként meghirdetett fiziológiás szérum injekciójának placebo-hatását blokkolni lehet olyan naloxon beadásával, amely megakadályozza az endorfinok és specifikus morfin receptoraik közötti kötődést . Egy másik tanulmány kimutatta, hogy ha önkénteseknek azt mondják, hogy erős fájdalomcsillapítót fognak szedni, az aktiválja az endorfinok felszabadulását a fájdalmas stimuláció során. Úgy tűnik, hogy a hatás összefügg a tabletta árával is.
A placebo-hatás " az agykéreg egyes területeinek elektromos aktivitásában bekövetkező változásokat és az idegsejtekben a szerotonin termeléséhez szükséges enzimet befolyásoló neurobiológiai hatásokat okozza , ami megmagyarázza, hogy egyes migréneket miért lehet placebóval kezelni" .
Egy 2018-ban közzétett metaanalízis azt sugallja, hogy a placebók fájdalomcsillapító hatást fejtenek ki a nociceptív szerektől eltérő agymechanizmusokon keresztül .
Az új gyógyszerek hatékonyságának szigorú értékelését igényli. Ez az oka annak, hogy a teszteket az úgynevezett kettős vak módszerrel végzik . Ez abból áll, hogy több azonos (véletlenszerűen rajzolt) csoportot állítanak össze, amelyekben sem a páciens, sem az orvos nem tudja, hogy a beadott termék gyógyszer vagy placebo-e, ezáltal objektív véleményt lehet kialakítani a vizsgált molekula valódi hatékonyságáról. a két minta statisztikai összehasonlításával. A betegek tudják, hogy placebót vagy aktív gyógyszert kaphatnak, de nem tudják, melyik csoportba tartoznak. A forgalomba hozatalhoz egy gyógyszernek igazolnia kell, hogy lényegesen hatékonyabb, mint egy placebo.
2015-ben az Egyesült Államokban kiderült, hogy a gyógyszergyárak számára egyre nehezebb sikeresen átadni a placebóval szembeni klinikai vizsgálatokat, hogy bizonyítsák gyógyszerük hatékonyságát. Ennek oka valószínűleg az lehet, hogy a vizsgálatok egyre hosszabbak és hosszabbak, látszólagos eszközökkel, ami valószínűleg növeli a résztvevők elvárásait és ezért a placebo-választ. Egy másik, az Egyesült Államokra jellemző fejlett tényező a gyógyszerek reklámozásának engedélyezett felhasználása ( közvetlen fogyasztói reklám (in) ), amely hatással lehet a lakosság elvárásaira a gyógyszerek szedésének előnyeivel kapcsolatban.
A kettős vakon végzett klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a kapott homeopátia hatása nem volt jobb, mint a placebo; a tudományos konszenzus szerint az alternatív gyógyszerek többsége , például a homeopátia , kizárólag a placebo hatásra támaszkodik.
Egy tanulmány, amelyet nyolc svájci és brit állampolgárságú kutató csoportja végzett, Dr. Aijing Shang (Szociális és Megelőző Orvostudományi Tanszék, Berni Egyetem ) vezetésével, 19 elektronikus bank orvosi publikációinak elemzését végezte el, összehasonlítva a placebo hatást a homeopátiával és placebo hatás az orvostudományban ; a vizsgálatokban átlagosan 65 beteg vett részt (10–1573). A tanulmány eredményei, amelyeket a The Lancet ( 2005. augusztus 27) a hagyományos orvoslással ellentétben nem bizonyította a homeopátia felsőbbrendűségét a placebo -hatáshoz képest.