A Therac-25 volt a sugárterápiás gép neve, amelyet az Atomic Energy of Canada Limited (AECL, Kanada ) és a CGR MeV ( Franciaország ) közösen fejlesztett ki . A Therac-6 és a Therac-20 modellek evolúciója volt .
1985 és 1987 között a Therac-25 legalább hat balesetben volt része, amelyek során a betegek hatalmas dózisú sugárzást kaptak , néha több száz szürke nagyságrendben . Legalább öt beteg halt meg a sugárzás miatt .
A meghibásodás közvetlen oka számítógéppel kapcsolatos. A gépet azóta gyakran idézik olyan dokumentumokban, amelyek az érzékeny alkalmazásoknak szánt szoftverek biztonságával és érvényességével foglalkoznak, ahol életveszély állhat fenn.
Az első prototípus 1976-ban készült. A kereskedelmi változat, amelyet egy PDP-11 számítógép vezérelt és a balesetek keletkeztek, 1982-ben volt elérhető. Két feldolgozási módban működött:
Amikor az első üzemmódban dolgozott, a Therac-25 elektronnyalábot bocsátott ki, amelynek intenzitását mágnesek szabályozták . Röntgen üzemmódban három komponens forogna, hogy elfogja az elektronok áramlását, és megváltoztassa annak intenzitását és alakját. A cél elektronokat alakított át röntgenné, a szűrő egyenletes intenzitást generált, végül egy mozgó blokk készlet (a kollimátor ) fókuszálta a sugarakat. A sugárzás intenzitását ionizációs kamrával mértük .
Balesetek történtek, amikor az elektronnyalábot a cél megfelelő elhelyezése nélkül aktiválták. A Therac-25-et irányító szoftver nem fedezte fel ezt a rendellenességet, amely hatalmas és potenciálisan halálos besugárzást eredményezett a beteg számára. Ez közvetlenül megkapta az elektronnyalábot, amely nagyon erős energiájával termikus és radioaktív égési sérüléseket , valamint intenzív áramütéshez közeli érzést váltott ki . Több kitett ember később meghal.
A 1985. június 3, a grúziai Mariettában egy 61 éves, mellrákos nő kezdte meg a Therac-25 kezelést. A gép hat hónapig működött, és nem okozott problémát. Az operátorok a 10 MeV sugarat a beteg kulcscsontjára irányították. Ezután erős hőséget érzett.
Röviddel a kezelés után a beteg fájdalmat szenvedett a besugárzott területen. Ezeket a sugárterápiás kezelésnek tulajdonították. De a bőr kezdett radioaktív égési jeleket mutatni. A szakemberek ezt követően becslések szerint 15 000 és 20 000 rad közötti dózist kapott (míg az ilyen típusú kezelés körülbelül 200 rad dózist használ). Továbbra is szenvedett az égési sérüléseitől, és karja bénult maradt.
Az esetet korábban nem jelentették a gyártónak 1986. március.
A többi esemény hasonló volt a bőr mély károsodásával, nekrózissal, az ízületek károsodásával, valamint a besugárzott terület súlyos fájdalmaival.
Kanadában egy másik 40 éves beteg terápiás kezelésben részesült a Therac 25-ben 1985. júliusmert a méhnyakrák is gépi hiba áldozata lett. Évi ülésénJúlius 26, miután a kezelő aktiválta a Therac-ot, leállt, hogy NINCS Dózis, KEZELÉS SZÜNET . A manipulátor követte az ajánlott eljárást, és megpróbálta újraindítani a gépet, négyszer minden alkalommal ugyanazzal a hibaüzenettel. Az 5 -én kísérletet, a gép megállt, és egy szakember hívták, aki semmit sem találtak kóros. A beteg a csípője égési sérelmére panaszkodott, amintJúlius 29 és 30-án kórházba került November 3ugyanabban az évben. A boncolásból kiderült, hogy a halál a rákja miatt következett be, azonban a sugárzás kiterjedten elérte testének alsó részét, és életben maradása esetén a combcsont nyakának teljes cseréjére lett volna szükség. Az AECL technikusa akkor becslések szerint 13 000 és 17 000 rad között kapott.
A kutatók vizsgálatot indítottak e balesetek okainak megállapítására. Számos informatikai projektmenedzsment problémát fedeztek fel:
A vizsgálat és a tervezéssel kapcsolatos egyéb problémák is kiderültek: