Különlegesség | Neuropszichológia , pulmonológia és otorinolaryngology |
---|
CISP - 2 | P06 |
---|---|
ICD - 10 | G47.3 |
CIM - 9 | 780,57 |
MedlinePlus | és 003997.htm 000811 és 003997 |
eGyógyszer | 1004104 |
eGyógyszer | ped / 2114 |
Háló | D012891 |
Kezelés | Folyamatos pozitív nyomású szellőzés |
Az alvási apnoe szindróma ( "SAS" ), pontosabban a szindróma apnoe hypopnea alvás ( "SAHS" ) olyan alvászavar, amelyet a légzési áramlás leállítása ( apnoe ) vagy ennek az áramlásnak a csökkenése ( hipopnea ) jellemez.
Ez a rendellenesség gyakran nagyon meggyengítő, és egyes esetekben halálhoz vezethet .
A okai sokfélék, de lehet két kategóriába sorolhatók:
Ez szindróma érinti az életminőséget nem csak az érintettek, hanem a körülöttük élők:
A SAS prevalenciája a becslések szerint 0,5 és 5% között mozog. Ezt a szindrómát gyakran nem ismerik fel, bár diagnózisa ma már jól kodifikált és megfelel a meghatározott kritériumoknak. Számos kezelés létezik, és javallataik esetenként változnak. Csak 1981 óta létezik következetesen hatékony kezelés, a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) . A betegek kísérete alapvető szerepet játszik a kezelés támogatásában. Az OSA a felnőttek csaknem 2% -át érinti, de csak minden 6. beteget kezelnek. Egy amerikai tanulmány szerint évente 1400, az OSA által érintett emberi élet pusztul el egy közúti balesetben.
Régóta figyelmen kívül hagyva az SAS-t, a leggyakoribb formájában ("OSAS"), 1956-ban " Pickwick-szindrómának " nevezték . Sok történelmi személy érintett, például Dionysius, Heracleából . Napoleon I st vagy Winston Churchill volt kockázati tényezők, amelyek fogékonnyá teszi őket, hogy az alvási apnoe, de igazolása nélkül a diagnózist.
A SAS szindrómát alvás közbeni rendellenesen gyakori epizódok határozzák meg, amelyek a felső légutak teljes vagy részleges elzáródását okozzák, felelősek a szellőzés megszakításáért ( apnoék ) vagy a légzés jelentős csökkenéséért ( hypopneák ) , és olyan megnyilvánulásokkal társulnak, amelyekben a túlzott nappali álmosság dominál. néha ellenőrizhetetlen álmossággal.
A többi fő tünet a horkolás , az álmosság és a reggeli fejfájás , valamint az apnoe alvás közbeni megfigyelése a körülöttük élők részéről.
Számos tünet és jel jellemző az atipikus nyálnyelés súlyosbodására , az infantilis nyelés fennmaradó részére: a szájszervek növekedésének, fejlődésének és érésének idő előtti megszakadása (a fogak infrakciója, keskeny és mély szájpadlás stb .; Lásd „ auxológia ” is), izomlazaság (nyelv, lágy szájpadlás, garat), szájlégzés , légzési zavar ( hipoxémia ), gyakori légúti fertőzések, allergiára való hajlam, bruxizmus , fülzúgás (angolul tinnitus ) stb.
A diagnózist túl sok megfigyelt esemény (apnoe és hypopnea) alapján állapítják meg (apnoe-hypopnea index 5-nél nagyobb vagy egyenlő) egy poliszomnográfiai felvétel során . Az apnoe-hypopnea indexet (rövidített kifejezés az IAH-ban) az óránkénti események száma határozza meg. A 10-es IAH tehát 10 esemény lehet 1 óra alatt vagy 80 esemény 8 óra alatt.
Az apnoét a légáramlás 10 másodpercnél hosszabb megszakításaként definiálják. A hypopnea esetében nincs konszenzusos meghatározás. Ez utóbbi a poliszomnográfiában gyakran oxigén-deszaturációs fázisokkal társul (a telítettség 3-4% -kal csökken, vagy a legsúlyosabb esetekben még ennél is több), amelyekhez a túlzott álmosságért felelős alvás csökkenése társul.
A légzési erőfeszítések mérése lehetővé teszi az apnoék minősítését az obstruktív apnoék (légzési erőfeszítésekkel), a központi (az erőfeszítés nélkül) vagy a kevert elválasztásával. Nincs egyetértés a meghatározás a kóros küszöb, ahol ez a kérdés, horkolás : 45 , hogy 60 dB (hétköznapi beszélgetés) nélkül szabványosítás a mérés . Az akusztikai elemzések nem érdekelnek. A mikroaruszokat a légzési erőfeszítések növekedése indukálja (és nem az O 2 telítettség csökkenése)). Nincs egyetértés az őket meghatározó időtartamról, a leggyakoribb küszöbérték egy 3 másodpercnél hosszabb időszak.
A diagnózist csak poliszomnográfiai mérés után állapítják meg. Az Egyesült Államokban ezt a szindrómát úgy definiálják, mint egy alvási óránként öt apnoe-nál nagyobb frekvenciát. Franciaországban a küszöb tíz apnoe / óra alváskor . Az atipikus nyálnyelés lehetséges hatásain kívül nincs összefüggésvizsgálat a küszöbértékek és a tapasztalt patológia vagy szenvedés között.
A diagnózist egy poliszomnográfiai vizsgálat után is felállítják, amely nem talál semmilyen akadályt az apnoe okaként. Vannak azonban vegyes szindrómák.
A jelenség mindennapos (házastársaik nyilatkozatai szerint a férfiak 86% -a horkol). A kérdezés továbbra is nagyon megbízhatatlan. A különféle poliszomnográfiai felvételek azt mutatták, hogy a nők ugyanúgy horkolnak, mint a férfiak, bár a férfiak decibelekben nagyobb az erő, mint a nőknél. Az életkor (maximum 60 - 70 év ), a túlsúly, az alkohol és bizonyos izomlazulást kiváltó gyógyszerek szedése elősegíti a horkolást. Gyakori kezdeti panasz az OSA felfedezésében.
Kiszámítható a horkolás indexe ( horkolások száma / alvási óra). A horkoló indexe nagyobb, mint 30. Ez súlyos eset, ha 300-nál nagyobb . A határértékek ismét befolyásolják a prevalenciát.
A horkolást az OSA független kardiovaszkuláris kockázati tényezőként határozták meg . OSA nélkül egyes horkolókban nappali álmosság jelentkezik.
Ez klinikai és poliszomnográfiai meghatározás . Ez a túlzott nappali álmosság, az "apnoe-hypopneákon kívüli éjszakai légzési események" (horkolás, izgalmak, áramláskorlátozás stb. ) És egy terápiás teszt kombinációja : folyamatos pozitív nyomáson történő szellőzéssel történő javulás .
Ez a szindróma különbözik az OSA-tól a fent definiált apnoe vagy hypopnea hiányával (óránként kevesebb, mint 10 apnoe, Franciaországban) és az artériás oxigéntelítettségre gyakorolt hatás hiányával alvás közben, még akkor is, ha e két hasonlóság van szindrómák a tünetek (csökkent éberség, nappali álmosság) és mechanizmusuk szempontjából (az alvás töredezettsége a felső légutak ellenállásának növekedésével összefüggésben).
Az alvási apnoe szindróma súlyosságát egy éjszakai poliszomnográfiai felvétel után értékelik, megszámolva a központi apnoék, az obstruktív apnoék és a hipopnoák számának átlagos óránkénti összértékét. Ennek a mérésnek az eredményét Apnoe-Hypopnea Indexnek (IAH) nevezzük.
Az apneás betegség súlyosságát ez az IAH értékeli:
Ezek az adatok olyan alanyokra vonatkoznak, akik elvégezték a diagnosztikai folyamatot, és ezért elkezdték konzultálni a neurológussal. A teljes népességen belüli gyakoriságát továbbra is nehéz felmérni, mivel az alvási apnoében szenvedő emberek többsége nem konzultál és diagnózis nélkül, tehát gondozás nélkül is marad. Mint sok krónikus betegség esetén, ugyanezen okok miatt (konzultáció elmaradása), a populációban való előfordulást ezért mindenképpen alábecsülik.
Amellett, 1-től 2% éves gyermekek 4 , hogy 5 év szenvednek alvási apnoe (elsősorban azoknak nagy a mandulák és orrpolip ).
A prevalencia értékelésének referenciamódszere a poliszomnográfia (PSG). Ez a technika azonban nehéz és drága ( Franciaországban 2008-ban valamivel kevesebb, mint 200 € ), korlátai vannak: az alvási helyzet szerinti túlértékelés, az első éjszakai hatás stb. Ezért epidemiológiában használhatatlan .
A populáció prevalenciájának értékelése tehát sokkal inkább a közvetlen vagy telefonos kérdőívek használatára támaszkodik, de az egyes eredményeket nagyon tökéletlenül becsülik a poliszomnográfia eredményeihez képest. E populációban a nagyon szubjektív kérdőívek használatával történő prevalencia mérésének eredményei a férfiaknál 5–9%, a nőknél körülbelül 2,5%, és ezért csak egy indikatív értékkel bírnak, elegendő objektív pontosság minden egyes embernél csak egy valódi poliszomnográfiai vizsgálat vége, figyelembe véve az elfogultságokat, különösen azokat, amelyek az "első éjszaka" hatásának köszönhetők.
Sokáig azt hitték, hogy a férfi nemi volt hajlamosabbak alvási apnoe, de a különböző tanulmányok poliszomnográfia kimutatták, hogy gyakorlatilag a férfiak közötti egyenlőség és a nők szenvednek súlyos alvási apnoe, a kor (maximum 60 - a 70 év ), android típusú túlsúly jelenléte, alkoholfogyasztás lefekvés előtt, bizonyos izomlazulást kiváltó gyógyszerek szedése , asztma vagy egyéb légzési tünetek jelenléte , dohányzás . Bár a kép jellemzően egy idősebb, elhízott férfira vonatkozik, más embereknél is látható, még a derék nőknél is.
A szív- és érrendszeri betegségek jelenléte kétszer-háromszor növeli az alvási apnoe kialakulásának kockázatát. Hasonlóképpen, ez a szindróma gyakoribb a II- es típusú cukorbetegeknél , a magas vérnyomásban . Ezeknek az összefüggéseknek az oka nem világos, és amikor krónikus betegségekről van szó, lehetetlen tudni, hogy az apnoe növeli-e e betegségek kockázatát, vagy ezek a betegségek növelik az apnoe kockázatát.
Vannak olyan családformák, amelyeket anatómiai hasonlóság jellemez. Bizonyos endokrin betegségek ( hypothyreosis , akromegalia , Cushing , cukorbetegség ) elősegítik az alvási apnoe előfordulását; hasonlóan az orr elzáródása, szezonális vagy nem, felelős a szájüregi rendellenes légzésért. Atipikus nyelés : a interpositions a nyelv közötti felső fogak és az alsó fogak, során a 1500 , hogy 2,000 napi nyálmirigy fecskék ( „SD”) (az úgynevezett infantilis SD gyermekeknél, atipikus SD vagy diszfunkcionális SD felnőtt) is elősegíti ezt a légzési rendellenességet .
A hipodevelopment állkapocs (állkapocs, orr és orrüreg keskeny gödrök), összeesett szájpadlás vagy szájpadlás üreges ogival jelenléte, mindig keskeny orrjáratokkal jár (a szájpad az orrüreg padlója), az állkapocs (állkapocs alsó része) túl kicsi (micrognathia) és túlságosan hátrébb helyezve (retrognathia visszahúzódó állal, alvás közben nem tudja betölteni a légutak védő szerepét, a mandibuláris ívnek általában meg kell akadályoznia, hogy alvás közben fekvő helyzetben a nyelv visszafelé essen. alvás.) alvási apnoe szindróma.
Az alvási apnoe beavatkozás nélkül az idő múlásával egyre rosszabbá válik. A krónikus betegségek (cukorbetegség, artériás magas vérnyomás vagy szív- és érrendszeri betegségek) egyidejűsége nem teszi lehetővé annak megerősítését, hogy ezek az alvási apnoe alapjai vagy következményei-e. Csak az ebben a szindrómában szenvedő betegek hosszú távú monitorozása teszi lehetővé ok-okozati összefüggés gyanúját.
Úgy tűnik, hogy a hipertónia kialakulásának kockázata szoros összefüggésben van az apnoék számával. Az OSA kezelése folyamatos pozitív légúti nyomással szerény regressziót eredményez. Jelentősen növekszik a halálozás, főként a szív- és érrendszeri betegségek esetében, alvási apnoében szenvedő betegeknél. Ezt közvetett módon bizonyítja a kezelt beteg halálozási adatainak javulása.
A horkolás a szívroham kockázati tényezője (relatív 4,4-es kockázat). A hypopnea, ha és csak akkor, ha átmeneti hypoxia kíséri, szintén kardiovaszkuláris kockázati tényezőnek tűnik . A hipoxiának hosszú távú következményei vannak, de a nappali álmosságnak közvetlen következményei vannak, különösen a kognitív funkciókra, a hangulatra és a viselkedésre (ingerlékenység, agresszivitás, depresszió ), és növeli a balesetek kockázatát.
Az obstruktív alvási apnoét a belégzés során a légutak bezáródása („összeomlása” okozza), amely negatív endopharyngealis nyomást („szívó” nyomást) generál . Ez az összeomlás az oropharynx vagy a hypopharynx egy vagy több helyén fordulhat elő. Számos tényező vehet részt a keletkezésében, a témától függően különböző mértékben:
A bonyolultság összetett e különböző mechanizmusok között. Ez az apnoe a vér oxigénhiányának hiányát ( hipoxémia ) és a szén-dioxid kiürítésének hiányát ( hiperkapnia ) okozza . Ez utóbbi serkenti a szellőzést, még akkor is, ha rövid ébredést jelent. A legsúlyosabb esetekben ezek az apnoék éjszakánként akár több százszor is előfordulhatnak egy betegnél.
Az alvási apnoe szindróma számos klinikai megnyilvánulásért felelős. Az IAH "apnoe hypopnea indexe" az apnoe és a hypopnea óránkénti számát méri alvás közben.
Az OSA horkolása gyakran intenzív, apnoe (csend) szakítja meg, a "robbanásszerű" folytatással, amelyet a lábak mozgása kísér. De vannak alvási apnoe szindrómák horkolás nélkül: súlyos légzési elégtelenség, műtött betegek.
Az apnoét a beteg nem mindig érzékeli, de aggodalomra ad okot a házastárs számára. Ők felelősek azért, hogy egy fulladás érzésével ébredjenek fel. Az éjszakai izzadást az esetek 66% -ában írják le. Az alvajárás az esetek 10% -ában van jelen. A nokturia az, amikor éjszaka túl gyakran kel fel vizelni. Az esetek 28% -ában van jelen ( apnoe és mellkasi depresszió által okozott pitvari natriuretic faktor valószínű szekréciójával ). A libidó- rendellenességek a betegek 28% -ában fordulnak elő. A nappali álmosságot az alvás lebomlása és a mély alvási fázisok eltűnése okozza. Főként étkezés után vagy akkor, amikor nincs stimuláció: találkozás, vezetés, olvasás stb. Az Epworth-féle álmossági skála értékeli . A beteg néha alábecsüli, mert régi és mindennapi, és társulhat automatikus viselkedéssel: a szükségesnél hosszabb borotválkozás stb.
A viselkedési rendellenességek változatosak és gyakoriak: ingerlékenység és agresszivitás, depresszió , kognitív rendellenességek , reggeli fejfájás . A bonyolult műtét utáni ébredések (nehéz extubációk, műtét utáni újraélesztés), magas vérnyomás , krónikus obstruktív tüdőbetegség , fül-orr-gégészeti beavatkozások , gyógyszerbevitel kórtörténetét kérdezéssel kell keresni .
Az elalvás valószínűségét 0-tól 3-ig értékelik az álmosság kockázatától függően:
Nyolc különböző helyzetben értékelik:
A teljes számot a 24-ből jegyzik. A 12-nél nagyobb pontszám kóros álmosságot jelez.
A legfontosabb klinikai jellemzők a horkolás, a házastárs által leírt apnoe, a túlzott nappali álmosság, a túlsúly (a BMI nagyobb, mint 27 kg · m -2 ), az életkor, a férfi nem, a családtörténet és a „ magas vérnyomás . Ezen elemek egyike sem nagyon specifikus: apnoe az OSA-betegek 65-92% -ánál, de a normál személyek 31-64% -ánál is megtalálható. A becsült nappali álmosság hiánya (Epworth kevesebb, mint 12) nem zárja ki az OSAS-t (az OSAS 40% -a?) És az Epworth-pontszám nem függ össze az OSA súlyosságával. Jobb az érzékenység a horkolás és a nappali álmosság kombinálásával.
Kidolgozták az életkor, a BMI, a nyak kerülete, az apnoe és a horkolás, a magas vérnyomás jelenléte vagy sem. Érzékenyebbek (92%), de nem túl specifikusak (51%). Ezek a pontszámok hasznosak az OSA szűréshez, de csak kis populációkban validálták őket. morfometriai kritériumokat alkalmaztak (a szájüreg, a BMI, a nyak kerületének mérése), növelve a specifitást anélkül, hogy lehetővé tették volna a poliszomnográfia megszüntetését.
Meg kell azonban jegyezni, hogy az éjszakai poliszomnográfia (drága vizsgálat és gyakran hosszú várakozási idővel jár a beteg számára) általában nem javallt első vonalbeli kezelésként. A pulzoximetriával végzett éjszakai poligráfia alvásfelmérő kérdőívvel kombinálva gyakran elegendő az OSA diagnosztizálására és kezelésére. Diskordáns eredmények esetén megvitathatjuk a poliszomnográfiát.
A poliszomnográfia az éjszakai (vagy a szűrővizsgálatoknak megfelelő szundikálás) alvás során végzett rekord, a légzőszervi események (apnoe, hypopnea) számszerűsítésére, és a következő változókkal való korrelációra:
A ventilációs áramlások mérése kiemeli a légzési eseményeket: elemezhetők a száj és mindkét orrlyuk hőmérsékletének rögzítésével.
Ezek az intézkedések észlelik az apnoét, de nehezebben észlelhetők a hipopnea: detektálásuk a termikus jel módosításán alapul, amely leggyakrabban deszaturációval vagy mikro izgalommal társul. A pneumotachográf továbbra is a ventilációs áramlások mérésének referencia-módszere.
Ezen eszközök könnyítésére „részleges” poliszomnográfiákat javasoltak. Ez az éjszakai deszaturáció egyedüli keresésétől (ellentmondásos publikációk) egészen az alvás szakaszainak rögzítése nélküli vizsgálatig terjed ( EEG , EMG vagy elektrooculogram nélkül). Ezek a technikák elegendőek lehetnek, ha pozitívak, de nem teszik lehetővé a mikroaruszok kimutatását. Végül néhány csoport ambuláns poliszomnográfiát végez (a beteg otthonában), de csak bizonyos paramétereket lehet tanulmányozni.
Az OSA többféle kezelését értékelték:
A higiénés-diétás intézkedések (súlycsökkenés, az alkohol vagy nyugtatók fogyasztásának leállítása) hiányos és átmeneti hatékonysággal bírnak. A súlycsökkentés hatékony mind mérsékelt apnoe, mind közép- és súlyos formában. A fogyás hatékonyságának bemutatását azonban hosszú távon kell elvégezni. Vannak „rezisztens” betegek is (a testsúly normalizálása az alvási apnoe fennmaradásával).
Az alvás közbeni fekvő decubitus megelőzésére irányuló pozicionális kezelések csak a betegek kis hányadánál hatékonyak; a tracheostomia folyamatosan hatékony, de túl fontos funkcionális következményekkel jár.
A referencia-kezelés továbbra is pozitív légúti nyomás (CPAP angolul : folyamatos pozitív légúti nyomás , CPAP). A felső légutakat nyitva tartja a légzési ciklus minden szakaszában. Úgy tűnik, hogy a központi apnoe esetében is részben hatékony.
Ez "egyszerű" lehet, a készülék az éjszaka folyamán a belégzési és a kilégzési fázisban azonos nyomást biztosít. Ez történhet a lejárati nyomás felszabadításával és a lejárat kezdetén a nyomás csökkentésével is a kilégzési kellemetlenség csökkentése érdekében, önkontrollal, az éjszakai változó nyomásigényekhez való spontán alkalmazkodással (alvási helyzet, alvás, az alkalmazkodás csökkenése a kezelés kezdetén, kábítószerek vagy alkohol stb. ), dupla nyomásszint mellett, az eszköz a nyomáson belül kisebb nyomást, az inspirációnál pedig erősebb a légzési kényelem elősegítése érdekében, vagy kettős önkontrollos nyomásszint mellett, a két nyomást az éjszaka folyamán automatikusan beállítják a beteg igényeinek megfelelően.
A készülékek szállít nyomás 3 , hogy 20- cm-es H 2 Oáramlási sebesség a 20- , hogy 60 l · min -1 . A készülék súlya 1 , hogy 2 kg , a zaj változik 25- , hogy 30- dB . A maszkok nagyon változatosak, szilikonban vagy gélben tartókészülékkel: hevederrel, hevederrel stb. Szüksége van egy "kalibrált szivárgásra" a CO 2 eltávolításához. A szellőztetési nyomásokat egy második poliszomnográfiai felvétel során kalibrálják, és az éjszaka kezdetén az alacsony nyomás fokozatosan, néhány perces lépésekben növekszik, hogy megszűnjenek az apnoe, a hipopnea, a „légzőszervi események” és a horkolás.
Ez az első éjszaka azért fontos, mert időnként minőségi alvást tesz lehetővé, amelyet helyreállító állapotban tapasztalnak a nappali álmosság visszafejlődésével. Ez jó prognosztikai kritérium a PCP-re adott válasz szempontjából . Hosszú távon az eredményesség a megfelelésen múlik . A kezdeti elfogadási arány 70–80%, 80% -os távkarbantartással, de változó használati időtartammal („sütik” a legújabb eszközökön). A minimális tényleges időtartam éjszakánként 5 óra. A megfelelés a beteg ellátásától és tájékoztatásától függ, és különösen a PCP kisebb mellékhatásainak kezelésétől :
A PPC- nek nagyobb mellékhatásai lehetnek: orrvérzés (orrvérzés), pneumothorax , szívritmuszavarok . A fő előnyök a nappali éberség javulására vonatkoznak, de egyes tanulmányok a halálozás, a szívbalesetek számának és a közúti balesetek csökkenésének jelentését jelentik. A hipertónia javulása ellentmondásos.
Az orthotikai orvostudomány segítséget nyújt a gége megtisztításában, hogy a természetes szellőzés lehetővé tegye a maszkok vagy szellőztetés ellenálló páciensek számára (lásd az orthosis mandibularis előrehaladását ). Az esetek felében hatékonyak. A CPAP- val azonban nincs közvetlen összehasonlítás, és ezeket az eszközöket általában második vonalként ajánlják.
Más kezeléseket is javasolnak, a sebészeti típusú (különösen a uvulopalatoplasty ), orvosi (stimuláló antidepresszánsok beleértve triciklikus, pyschostimulants mint például modafinil , stb ), műszeres ( mandibuláris előrehaladása ortézis , nasotracheal intubálás szondák, tágító orrlyukak), egy gyakran hiányosak hatékonyságuk értékelése. Bizonyos esetekben (a száj anatómiája) a műtét javíthatja az egyéb kezelésekkel szemben ellenálló alvási apnoék 60% -át.
A kutatók egy olyan beültethető pacemakerrel (például pacemakerrel) kísérleteztek, amely alvás közben enyhe ingerlést küld a nyelv motoros idegébe ( hypoglossalis ideg ) , amely előre mozgathatja a nyelvet és kiszélesítheti a felső légutakat. Azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják a folyamatos pozitív légúti nyomást (CPAP), a tanulmányok azt sugallják, hogy ez a hipoglosszális idegstimulációs technológia csökkentheti az Appidea-Hypopnea Indexet (AHI), amelyet az epidemiológia fejezet fent említett .