Szerv | tüdő |
---|---|
Nézd meg először | thoracotomia és thoracoscopia |
Jelzések | Nem kissejtes tüdőrák |
Világ premier | 1930-as évek |
CIM-9-CM 3. kötet | " 32,49 " |
Háló | " D011013 " |
A pulmonalis lobectomia orvosi kifejezés a tüdő lebenyének műtéti eltávolítására . Leggyakrabban nem kissejtes tüdőrák ( laphám , tüdő adenokarcinóma , neuroendokrin daganat ) kezelésére, ritkábban olyan fertőzésre, mint például aspergilloma . A beavatkozás elvégezhető thoracotomiával vagy thoracoscopiával .
Abban az esetben, ha a daganat a mellkasfalába hatol , parietectomia társulhat a tüdő reszekciójával.
A kórházi kezelés hossza 5 és 10 nap között változik, a posztoperatív szövődményektől függően, amelyek gyakran egy vagy több éjszakát igényelnek az intenzív terápiában.
Az első Lobectomy-t (a tüdő lebenyének eltávolítását) Franciaországban és Európában Béziers-France-ban hajtotta végre 1924-ben Paul Guibal nagysebész (1873-1953, a Sebészeti Akadémia 1919 óta nemzeti munkatársa), anélkül a modern érzéstelenítés és az antibiotikumok jelenlegi erőforrásai. A tüdő első részleges ablációját mindig a klasszikus értekezések említik. Ezt az úttörő tettet, amely szerénysé teheti a mai sebészek legbüszkébbé válását, és amely azt mutatja, hogy Béziers-ben száz évvel ezelőtt a legnagyobb és legőszintébb műtétet már gyakorolták, különféle publikációk követték.
Az első tüdőműtéteket (egy egész tüdő eltávolítását) az 1930-as években hajtották végre.
A tüdőlobectomiákat leggyakrabban úgynevezett nem kissejtes tüdőrák esetén hajtják végre , amelyek közül a leggyakoribbak az adenokarcinómák és a laphámsejtek . Ritkábban végezhetők fertőző elváltozások kezelésében: aspergilloma , multirezisztens tuberkulózis stb. Végül a trauma kapcsán sürgősen elvégezhetők a vérzéscsillapítás biztosítása érdekében .
Az operáció előtti értékelésnek biztosítania kell a beavatkozás megvalósíthatóságát. A képalkotásnak nemrégiben kell lennie ( 2 hónapnál fiatalabb számítógépes tomográfia , és nemrégiben PET-szkenner rák esetén ), hogy ne hagyja figyelmen kívül az elváltozások olyan progresszióját, amely módosíthatja a műtéti eljárást, vagy akár ellenjavallt. A funkcionális értékelésnek biztosítania kell, hogy a tüdő parenchima megmaradt mennyisége lehetővé teszi a posztoperatív jó szellőztetési funkció biztosítását oxigénfüggőség nélkül. Ily módon az FEV1 és DLCO-t, amelyekre a posztoperatív prediktív értékeket számolják, különösen a légzésfunkciós teszteken tanulmányozzák . Ha szükséges, elvégeznek egy stressztesztet és a VO 2-tbecsült műtét utáni max.
Gyakran végeznek kardiológiai konzultációt, szív ultrahanggal és néha stressztesztel .
A dohányzásról való leszokás több mint egy hónappal a műtét előtt ajánlott.
Az érzéstelenítéssel kapcsolatos konzultáció egyszerre nyújt lehetőséget a beavatkozással járó orvosi kockázat felmérésére, és az általános érzéstelenítés mellett a betegnek lokoregionális érzéstelenítést kínál.
Az embereknél öt tüdőlebeny található: három a jobb oldalon (felső, középső és alsó lebeny), kettő pedig a bal oldalon (felső és alsó lebeny). A jobb oldalon bilobectomia végezhető, eltávolítva mind a felső, mind a középső lebenyt (felső bilobectomia), vagy a középső és az alsó lebenyt is (alsó bilobectomia).
A tüdő lobectomiáknak két fő útvonaltípusa van: a thoracotomia , más néven nyílt műtét, és a thoracoscopia. Ez utóbbit VATS-nak vagy videoműtétnek is nevezik, és robot segítségével segíthet.
A tüdő lobectomia megközelítéseiPosterolateralis thoracotomia.
Oldalsó thoracotomia.
A trokarok helyzete az elülső torakoszkópos megközelítéshez.
Az erek (elsődleges vénák vagy nem) kötésének sorrendje úgy tűnik, hogy nem befolyásolja a kiújulás mértékét.
Rák esetén a mediastinalis nyirokcsomó-boncolást szisztematikusan végzik.
A pneumonectomia elkerülése érdekében időnként lehetséges a bronchus vagy az artéria reszekció-anastomosisának elvégzése. Mivel a tumorok el kell távolítani egy blokkban, beszélünk kibővített lobectomy, ha az összes, vagy a szomszédos szerv elviszik a tumor: Arch a azigos véna , szívburok , membrán ... esetén invázió a fal mellkasi daganat által, társult parietectomiáról beszélünk . Meg kell jegyezni, hogy a nyelőcső vagy a mellkasi aorta teljes inváziója alkalmatlannak minősül a reszekcióhoz, és ellenjavallat a műtét számára.
A műtét végén egy vagy két lefolyót helyeznek a mellhártya üregébe, a tüdő és a fal közé.
Az anesztézia szelektív intubációt igényel , hogy egy szellőztetetlen tüdőn dolgozzon. A műtét nemcsak technikailag könnyebb, de a tüdő kizárása is elkerüli a légembólia kockázatát a tüdő parenchima varrásakor.
Az eljárás során folyamatosan mérjük az EKG-t és az oxigéntelítettséget . A vérnyomást folyamatosan vagy artériás katéterrel lehet mérni, amelyet általában a radiális artériába helyeznek, vagy szakaszosan nyomó mandzsettával .
Ha a várható működési idő meghaladja a 3 órát, vizeletkatétert is végeznek, mind a vizeletgömb képződésének elkerülése, mind a diurézis mérése érdekében .
A testhőmérsékletet egy szenzor méri, a vizeletkatéter része a nyelőcsőben.
A műtét utáni fájdalmat multimodális módon kezelik. Az orális vagy injekciós fájdalomcsillapítókat gyakran epidurális érzéstelenítés egészíti ki, amikor thoracotomiát végeznek, vagy para-vertebrális blokk .
A posztoperatív fájdalom jobb kontrollja érdekében a betegek számára leggyakrabban lokoregionális fájdalomcsillapítást (epidurális, paravertebrális blokk) kínálnak. Az epidurális érzéstelenítést régóta tekintik a torakotómia utáni fájdalom kezelésének mércéjének. Az epidurális érzéstelenítés abból áll, hogy egy érzéstelenítő terméket injektálnak az epidurális térbe , a gerincvelő körül, a fájdalmas információk továbbításának megakadályozása érdekében. A műtét előtt hajtják végre, hogy csökkentse az intraoperatív morfiumigényt, és néhány nappal később (általában legalább 48 órával) a helyén hagyható. A műtét utáni fájdalom csökkentésével csökkenti az igényeket (és így a hatásokat is). ) opioidokban, és csökkenti a légzési szövődmények gyakoriságát, a köhögést lehetővé tevő fájdalom hiányát és a hatékonyabb hörgőelvezetést. Fő mellékhatása, a hipotenzió (amelyet szimpatikus blokk okoz), azonban korlátozza annak alkalmazását, különösen betegeknél a koszorúér-betegség . Végül, a betegek a véralvadásgátló vagy aggregációellenes kezelés nem jogosultak a technikát, mert a vérzés kockázatát a szúrás helyén. a hibaszázalék epidurális érzéstelenítésre mellkasi műtét között 10 és 32% attól függően, a vizsgálatok.
A paravertebrális blokk az epidurális érzéstelenítés legújabb alternatívája. Ez a paravertebrális tér helyi érzéstelenítő általi beszivárgásából és a falat innerváló ideggyökerekből a thoracotomia szintjén áll. Ennek a helyi jellegnek köszönhetően nem okoz hipotenziót. Az alacsonyabb szövődményesség és a könnyebb behelyezés ultrahang vezérléssel egyre népszerűbbé tette. Hatásossága a fájdalom és a légúti szövődmények csökkentése terén összehasonlítható a paravertebrális érzéstelenítésével. Ugyanakkor ugyanazokat a korlátozásokat írják elő az antikoaguláns kezelésekkel szemben.
A monitorozás mind az állandók által végzett klinikai, mind a radiológiai, a mellkas gyakori röntgensugárzásával történik .
A lefolyók által visszahozott folyadék mennyiségét és színét 8 óránként értékelik. A túl sok termelés a műtétet követő órákban a hemothorax kereséséhez vezethet , ami a műtét gyors folytatását igényli. A lefolyó lehetővé teszi a légszivárgás észlelését is.
A műtét után különösen fontos a gyógytorna. Csökkenti a tüdőfertőzés kockázatát azáltal, hogy csökkenti a hörgők torlódását és az atelectasist. Szükség esetén kiegészíthető nem invazív szellőztetéssel .
Ez a beteg műtét utáni gyógyulásától és az ezzel járó szövődményektől függően változik. A lobectomiához általában 5-10 nap szükséges.
A lobectomia után a hosszan tartó buborékosodás a leggyakoribb szövődmény. Ezt úgy határozza meg, hogy a kezdeti beavatkozás után több mint 7 napig távozik a levegő a lefolyóból (ami a tüdőben történő szivárgást jelzi). A fő kockázati tényezők a férfi nem, a BMI kevesebb, mint 24, a műtét előtti légszomj mértéke, a mellhártya adhézióinak jelenléte a műtét során, valamint az elvégzett reszekció típusa (különösen a bilobectomia, majd a lobectomia vagy a segmentectomia, különösen a felső lobectomiák). Ezen elemek alapján kiszámították a kockázati pontszámot.
A műtét utáni tüdőgyulladás (amelyet gyakran a műtött tüdő hörgőtorlódása okoz) a betegek legfeljebb 6% -át érinti. Megelőzi légzőszervi gyógytorna, de 6 héttel a műtét előtt a dohányzás teljes leszokása is.
A szívritmuszavarok és különösen a pitvarfibrillációs aritmia (AC / AF) a leggyakoribb szívbetegségek. A sorozat szerint az AC / AF a lobectomia után megműtöttek 12-44% -át érinti. Az STS által kiadott megelőzési ajánlások a következők:
Az STS terápiás ajánlásai a következők:
A posztoperatív AC / AF-hez ajánlott gyógyszerek a diltiazem a sebességszabályozáshoz és az amiodaron vagy a flekainid a sebességszabályozáshoz. A digoxin nem ajánlott csak a pulzus lassítására, bár hasznos lehet diltiazemmel kombinálva. Amikor cardioversio (visszatérés a rendszeres ritmus sinus) hatásos, az anti-aritmiás terápiát folytatni kell, amíg a 6 th postoperatív héten. A sinus ritmusra visszatérő betegeknél nem ajánlott hatékony antikoaguláció; tartós aritmia esetén antikoagulációt (lehetőleg warfarinnal vagy más K-vitamin antivírussal , cél INR 2 és 2,5 között) meg kell vitatni a stroke rizikófaktorainak megfelelően (CHADS2 kritériumok).
A műtét utáni vérzés a betegek kevesebb, mint 3% -át érinti, és leggyakrabban sürgős újraoperációt igényel. Oka az esetek 41% -ában nem található meg. Ennek oka az esetek 23% -ában a bronchiális artérián, az esetek 17% -ában az intercostalis éren, az esetek 17% -ában a pulmonalis vérzésen következik be.
A chylothorax a mellkasi csatornában a műtét során keletkezett seb miatt következett be , általában a disszekció során, és a műtét 0,7–2% -át érinti.
Idegkárosodás, akár az ideget , vagy a visszatérő ideg , is kapcsolódik intraoperatív balesetek leggyakrabban előforduló boncolás során.
A thoracotomiák és a torakoszkópos megközelítés céljából végzett trokárnyílások miatt kevés fertőző szövődmény jelentkezik. Másrészről a neurológiai szövődmények, például a neuropátiás fájdalom viszonylag gyakoriak a thoracotomiák esetében.