Ontariói 1363-as járat

Egy Fokker F-28, hasonló a balesethez

A baleset jellemzői

Keltezett

1989. március 10

típus

Deres

Webhely

Dryden, Kanada

Elérhetőség

Északi szélesség 49 ° 50 ′ 20 ″, nyugat 92 ° 46 ′ 01 ″

Az eszköz jellemzői

Eszköztípus

Fokker F28-1000

Vállalat

Air Ontario

Fázis

Felszállás

Utasok

Legénység

Halott

24.

Sebesült

Túlélők

Földrajzi elhelyezkedés a térképen: Kanada

A Flight Air Ontario 1363 volt a repülés között Thunder Bay és Winnipeg keresztül Dryden a kanadai , aki lezuhant1989. március 10 röviddel a felszállás után.

Tények

Az Ontariói 1363-as járat helyi idő szerint 7 óra 49 perckor indul 1 órás késéssel Winnipegből, mert további 10 ember szállt fel a gépre.

A meteorológiai viszonyok az egész régióban rosszak, az előrejelzés a minimumok alatt van, ami magában foglalja a távoli alternatív repülőtér kiválasztását.

A gép 35 perc késéssel indul a Thunder Bay-ből. Az előző járat törlése miatt 10 utast vettek fel, az utasok aggódnak a kapcsolatuk miatt, és kezdik türelmetlenül viselkedni.

Az okok

A vizsgálat kimutatta, hogy látens kudarcok járultak hozzá ehhez a balesethez

az első ok a repülőgép új jégtelenítés nélküli felszállása az előző járat törlése által okozott késés miatt.
Kétértelmű működési eljárások. "Az F28 Air Ontarióban történő üzemeltetése olyan üzemeltetési eljárásokat tükröz, amelyek nem ajánlottak a sugárhajtású repülőgépek üzemeltetése során.
A szabványosított kézikönyvek hiánya
Hiányosságok a pilóták műszaki és CRM képzésében
A repülőgépen kevés tapasztalattal rendelkező személyzet.
a rendezetlen APU elrendelte a kapitányt, hogy hagyjon üzemben egy reaktort, és befolyásolta azt a döntést, hogy nem jégteleníti újra.

Azok az entitások, amelyek hozzájárultak az összeomláshoz vezető látens kudarcokhoz

Az irányító

A viharos egyesülés után a társaság nem mindent megtett. Nagy változások történtek a vezetésben, és az F28 működésében nagy szerepet játszó emberek elhagyták a céget. A vállalatot a vezetők magas forgalma jellemezte, ami káros a "nem biztonságos cselekményekre". Másrészt a közlekedési tisztek és a műveleti tisztek képzése nem volt elégséges. Nem volt mód az „előgyártás” hibájának pótlására. A főpilóta ötvözte az F28 szektorfőnök, az F28 oktató, a vállalat F28 ellenőr és a Convair 580 szektorfőnök funkcióit, mégis „jó szándékú ember” volt. A repülésbiztonsági tiszt tisztsége ig betöltetlen maradt1989. február évi baleset ellenére 1988. november.

Könyvvizsgálat

A szabályozó ellenőrizte az Air Ontariót, de az F28-at nem, mert a vezető auditor nem ismerte az F28-at. A kanadai szabályozás előírja az ellenőrzési jelentés 10 munkanapon belüli továbbítását. Öt hónapba telik, amíg eljut az Air Ontario-ba. A dereguláció kapcsán a Transport Canada bizonytalan helyzetben volt, létszámcsökkentéssel.

Az anyavállalat

Az Air Canada a nyilvánosságot elhitette azzal, hogy a gép egy Air Canada gép ... A jelentés azt mutatja, hogy az Air Canada nem avatkozik be és nem ellenőrzi az Air Ontario-t. Az anyavállalat azonban sokáig üzemeltetett fúvókákat. Az Air Canada soha nem érdeklődött az Air Ontario technikai eljárásai iránt. Az Air Canada a szabályozási minimumoknál magasabb biztonsági szabályokkal működve nem kötelezte az Air Ontario-t ugyanazokra a normákra, és elégedett volt a minimumokkal.

A Crash következménye

Az Ontariói 1363-as járat lezuhanása után számos jelentős változtatás történt a kanadai légiközlekedési szabályzatban. Ide tartoztak az új üzemanyag-feltöltési és jégmentesítési eljárások, valamint számos új szabályozás, amelyek célja az összes jövőbeni kanadai járat általános biztonságának javítása.

Média

A balesetről az Air Crash tévésorozat "Véres hó" című epizódja szólt (9. évad - 7. rész).

Emlékmű

A balesetek emlékműve a MacArthur úton található.

Megjegyzések és hivatkozások

(fr) Ez a cikk részben vagy egészben az angol Wikipedia " Air Ontario Flight 1363 " című cikkéből származik ( lásd a szerzők felsorolását ) .

Lásd is

Külső linkek

(en) Az ontariói Dryden-i Air Ontario Repülőgép-baleset vizsgálóbizottsága (zárójelentés)
fr) Az ontariói Dryden-i Air Ontario repülőgép-baleset vizsgálóbizottsága (zárójelentés)