A prosztatarák szűrésének célja a prosztatarákban szenvedő , klinikai tünetek nélküli egyének azonosítása a lakosság nagy részében, a férfiak körében, akiknél nincs ok gyanúra. Kétféle módszert alkalmaznak, a digitális rektális vizsgálatot , amelynek során az orvos úgy érzi, hogy a prosztata a végbél falán keresztül egy kesztyűs és kenetezett ujjat behelyez a végbélbe , és a vérben megvizsgálja a prosztata specifikus antigént (PSA).
Az Egyesült Államokban az Egyesült Államok Preventive Services Task Force (USPSTF ) felszólalt az egészséges férfiak PSA-val történő tesztelése ellen, mivel úgy vélte, hogy a lehetséges kockázatok felülmúlják a várt előnyöket. Az American Urological Association és az American Cancer Society azt javasolja, hogy a férfiak oktassák meg a szűrés kockázatait és előnyeit. Az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság ( American Society of Clinical Oncology ) a férfiak várható szűrését javasolja, akik várható élettartama tíz évnél rövidebb, és azoknak ajánlott, akiknek a várható élettartama meghaladja a tíz évet, az érintett személy döntését vagy döntését a kockázatok mérlegelésével. szemben a lehetséges előnyökkel. Általánosságban elmondható, hogy a legújabb tanulmányok arra a következtetésre jutottak, hogy „nem egyértelmű, hogy a PSA vizsgálatának a prosztatarák szűréshez kapcsolódó előnyei felülmúlják-e a szűréssel és a későbbi szükségtelen kezeléssel járó hátrányokat. ".
A prosztatarák növekedhet, fájdalmas és végzetes betegséggé válhat, de nagyon lassan is előrehaladhat, anélkül, hogy valaha is problémát okozna a beteg egész életében. Az orvos számára csak a jelenleg rendelkezésre álló szűrővizsgálatok alapján nehéz meghatározni a rák további lefolyását.
Az Egyesült Államokban az Egyesült Államok Preventive Services Task Force (USPSTF ) felszólal az egészséges férfiak PSA- jának rutinszűrése ellen, tekintve, hogy a lehetséges kockázatok felülmúlják a várt előnyöket. Ez a 2011 októberében közzétett ajánlás a bizonyítékok áttekintésén alapul, és arra a következtetésre jut, hogy „a prosztata-specifikus antigén-szűrés a prosztatarák-specifikus halálozás csekély vagy egyáltalán nem csökkenését eredményezi, és ez a rák felmérésével és az azt követő kezelésre, amelyek egy része nem feltétlenül szükséges ”.
Hal Arkes amerikai pszichológus a következőképpen mutatja be a statisztikai adatokat:
"Ha két nézőteret vesszük figyelembe, az egyik 1000 férfit tartalmaz, akik PSA szűrővizsgálaton estek át, és a másik 1000 férfit, akiken még semmilyen tesztet nem hajtottak végre, pontosan annyi férfi lenne", aki minden előadóteremben meghalt volna a prosztatarákban, ami arra gondol, hogy ez a szűrés összességében haszontalan ”. A teszteltek között van 20 olyan férfi is, akiket olyan prosztatarák miatt kezeltek, amely soha nem okozott tüneteket. E férfiak közül ötnek egész életében komplikációi lennének, beleértve az impotenciát és a vizeletinkontinenciát . "
Ezt az ajánlást számos prosztatarák-szakember kritizálta a túlzott függőség miatt az amerikai PLCO-tanulmány ( Prosztata-, tüdő-, vastagbél- és petefészekrák-szűrés , prosztatarák-, tüdő-, vastagbél- és petefészek-szűrővizsgálat) eredményeitől. Rámutatnak, hogy ezt a randomizált vizsgálatot akkor kezdték el, amikor a PSA-szűrést már széles körben elterjedték, és hogy a kontrollcsoportban a férfiak jelentős hányadát PSA-val tesztelték. Ez a "szennyeződés" aránya nagyon magas volt: a tanulmány megkezdése előtt 44%, a tanulmány során pedig 52%, amint azt a szerzők felismerték. Valójában az arány valószínűleg sokkal magasabb volt, mivel a "kontroll" csoportban talált prosztatarákok több mint 90% -a T1 vagy T2 stádiumban volt, ami definíció szerint csak szűréssel mutatható ki. A PLCO-tanulmány szerzői egy későbbi publikációban jelezték, hogy a PLCO-t nem szűrés nélküli tesztként kell értelmezni, sokkal inkább egy úgynevezett opportunista vagy ad hoc szűrés elleni éves szűrővizsgálatként. A szűrés szószólói úgy vélik, hogy az USPSTF a szűrés és az azt követő kezelés „ártalmainak” értékelését egy elfogult és elavult szakirodalmi áttekintésre alapozta: publikációjuk a radikális prosztatektómia utáni 30 napon belüli halálozás kockázatát a 200-ból 1-re becsüli. az 1990-es évek elején kezelt 65 év feletti férfiak mintájából származik, míg a mai gyakorlat valódi kockázata közelebb van 10 000-ből 1-hez.
Ezek a kritikák nem győzték meg a világ egészségügyi hatóságainak túlnyomó többségét, akik továbbra is nem javasolják ezt a szűrést, amelyet eddig egyetlen ország sem hajtott végre. Franciaországban ezt a szűrést sem a Haute Autorité de Santé, sem az Országos Rákintézet nem javasolja; azonban sok orvos továbbra is széles körben gyakorolja. A szűrést mindazonáltal a francia urológiai szövetség javasolja, amely "a prosztatarák szűrését javasolja a PSA (prosztata-specifikus antigén) meghatározásával, és évente egy végbélvizsgálatot 50 és 75 éves kor között, és 45 éves kortól" van család, ill. etnikai kockázat ”.
A PSA-tesztelés támogatói és ellenzői is egyetértenek a 75 éves és annál idősebb férfiaknál, mivel az ebben a korban a legtöbb ember PSA-teszt által prosztatarákot diagnosztizált, más okok miatt meghal, mielőtt a rák bármilyen problémát okozna. Másrészt a hetvenes vagy akár nyolcvanas években diagnosztizált férfiak legfeljebb 25% -a hal meg prosztatarákban, ha magas fokú prosztatarákban szenved (azaz agresszív). Hasonlóképpen egyetértés van abban, hogy nem javasoljuk ezt a szűrést 50 éves kor előtt, mert túl sok férfit kellene átvizsgálni, hogy egyetlen rákos esetet találjanak, és túl sok férfit kell kezelni olyan rák miatt, amely nem alakul ki. Ezt az érvelést az aktív megfigyelést támogató urológusok vitatják, bár ennek a stratégiának az értékét nem igazolták. A szűrést támogató fő tanulmányban (ERSPC) a szűrés növelte az 55 év alatti és 69 év feletti férfiak fajlagos halálozását; ha ezeket a korcsoportokat figyelembe vették volna, az ERSPC vizsgálat során a szűrővizsgálatoknak tulajdonított prosztatarákos halálozás csökkenése nem érte volna el a szignifikancia szintet.
A prosztatarák gyakori (messze a férfiaknál a leggyakrabban diagnosztizált szilárd szerves rák, amelyet csak a tüdőrák meghalad, mint a rákos halál oka). A prosztatarák szintén nagyon heterogén: sok, talán a legtöbb prosztatarák indolens, és soha nem léphet klinikailag értelmes stádiumba, ha nem diagnosztizálják és nem kezelik őket teljes időtartamon át. Másrészről ezeknek a rákoknak egy része potenciálisan halálos lehet, és a szűrés néhányukat olyan körülmények között azonosítja, amelyek megőrzik a gyógyulás lehetőségét. Így a PSA-szűrés koncepcióját egyesek a „magas kockázatú”, potenciálisan halálos kimenetelű prosztatarák kimutatásának eszközeként támogatják, tudatában annak, hogy az esetlegesen felfedezhető alacsony kockázatú betegségeket gyakran nem kell vizsgálni. és aktív figyelemmel kísérhetik őket.
A prosztatarák szűrése ellentmondásos a betegek bizonytalan hosszú távú költségeinek és előnyeinek köszönhetően. A szűrés túlzott diagnózishoz és felesleges kezeléshez vezethet . A szűrés utáni vizsgálatok fájdalmas biopsziákat tartalmazhatnak , a vérzés és a fertőzés kockázatával . Richard J. Ablin , a PSA felfedezője arra a következtetésre jutott, hogy a teszt népszerűsége "rendkívül költséges közegészségügyi katasztrófához vezetett", mivel a férfiak csak 16% -ánál diagnosztizálják a prosztatarákot, de csak 3% -uknál valószínű. Azt mondja, hogy „a teszt aligha hatékonyabb, mint egy érmehajítás. ". D r Horan The Big Scare: A prosztatarák ügye (A nagy félelem: a prosztatarák ügye) című könyvében visszhangozta ezt az érzést.
Az Amerikai Urológiai Szövetség szerint a prosztatarák-vitának nem a tesztről kell szólnia, hanem arról, hogy a szűrési eredmények hogyan befolyásolják a kezelésre vonatkozó döntést:
"A prosztata biopszia elvégzéséről szóló döntésnek nemcsak megemelkedett PSA-szinten és rendellenes digitális végbélvizsgálaton kell alapulnia, hanem több tényezőt is figyelembe kell vennie, beleértve a szabad és a teljes PSA-szintet, a beteg életkorát, a PSA sebességét, a PSA sűrűségét, a család előzményeit. , az etnikum, a korábbi biopsziák története és a társbetegségek . "„A rák nem kezelhető, ha nem észlelték. Nem minden prosztatarák igényel azonnali kezelést; az azonnali kezelés helyett az aktív megfigyelés olyan lehetőség, amelyet egyes betegeknél figyelembe kell venni. A szűrés a betegeket és urológusaikat megalapozott döntés meghozatalához szükséges információkkal látja el ”.A magángyógyintézetek, például a Mayo Klinika , hasonlóan elismerik, hogy „a szervezetek eltérnek az ajánlásaikban arról, hogy kinek kell - és kinek nem - tesztelnie a PSA-t. Ebből arra következtetnek: "Végső soron Önön múlik, hogy eldöntse-e PSA-tesztet, miután megbeszélte azt orvosával, figyelembe véve a kockázati tényezőket és a személyes preferenciáit. ".
A New England Journal of Medicine szaklapban megjelent tanulmány megállapította, hogy 7-10 év alatt "a szűrés nem csökkentette az 55 éves és idősebb férfiak halálozási arányát". A szűrés korábbi támogatói, köztük a Stanford Egyetemen , felszólaltak a rutin tesztek ellen. 2010 februárjában az American Cancer Society "fokozott óvatosságra intett a teszt használatában". Az Amerikai Preventív Orvostudományi Főiskola pedig arra a következtetésre jutott, hogy "nem volt elegendő bizonyíték a rutinszűrés ajánlására".
Az Egyesült Államokban a PSA tesztelésének éves költsége legalább 3 milliárd dollár, amelynek nagy részét a Medicare és a Veteránügyi Minisztérium finanszírozza .
Szerint Richard J. Ablin (felfedezője PSA 1970), „a vizsgálatot meg egyáltalán nem lehet használni a képernyő teljes lakosságának 50 év feletti férfiak ...” Arra a következtetésre jut, hogy a fő támogatói a vizsgálatok gyógyszeripari cégek, akik " folytassák a tesztek folytatását "; és lobbicsoportok, köztük az Amerikai Urológiai Egyesület, akik mind ott vannak, hogy" kihasználják az előnyöket "a folyamatos tesztelés szorgalmazásával. Kijelenti:
„Soha nem gondoltam volna, hogy négy évtizeddel ezelőtti felfedezésem egy ilyen profit által vezérelt közegészségügyi katasztrófát eredményez. Az orvosi közösségnek szembe kell néznie a tényekkel, és le kell állítania a PSA-szűrés nem megfelelő használatát. Ez dollármilliárdokat spórolna meg, és férfiak millióit kímélné meg a gyengítő és felesleges bánásmódtól. "
Klinikai irányelvek orvosi gyakorlat az érzékelés a prosztatarák ellentmondásos, mert a szűrés előnyeit nem ellensúlyozzák a kockázatokat diagnosztikai vizsgálatok és a későbbi kezelések rák ellen:
Az Amerikai Urológiai Szövetség 2009 elején kijelentette, hogy „A szűrővizsgálat olyan döntés, amelyet minden férfinak orvosával együttműködve kell meghoznia, és amelynek tartalmaznia kell a prosztatarák összes ismert kockázati tényezőjét, mint például a családtörténet, az életkor, az etnikum. , és esetleg egy korábbi negatív prosztata biopszia. Ezek a tényezők minden férfiakban eltérőek, ezért a szűrés előnyeit tágabb perspektívában kell vizsgálni. " Ennek a szervezetnek legkésőbb 2009-ben felül kell vizsgálnia a bevált gyakorlatokra vonatkozó ajánlásait;
„Az American Cancer Society azt javasolja, hogy értékeljék a szűrés kockázatait és előnyeit, és hamarosan meg kell kezdeni a megbeszéléseket a magas kockázatú csoportokban élő férfiak körében. A szűrést csak a beteg tájékozott beleegyezésével szabad elvégezni, mind az előnyök, mind a kockázatok teljes ismeretében. A felülvizsgált ajánlások tükrözik a potenciálisan minimalizált kockázatokkal kapcsolatos aggályokat és a sikeres prosztatarák-szűrés eltúlzott állításait ”
Általános egyetértés hiányában, miszerint a PSA-szűrés előnyei felülmúlják a hátrányokat, egyetértés mutatkozik abban, hogy a klinikusok közös döntéshozatali folyamatot követnek, megbeszélve betegeikkel a prosztatarák kockázatát, a szűrés lehetséges előnyeit és hátrányait, és a betegek bevonása a döntésbe. Az ultrahang- elasztográfia ( fejlett ultrahang ) azonban egy kiegészítő technika, amely annyira ajánlható a vizsgálat alacsony költsége, mellékhatásainak hiánya és érzékenysége miatt, amint a prosztata-specifikus antigén szintje rendkívüli. Valójában egy kivételes Psa-szint kapcsolódik egy adenómához, de nem feltétlenül specifikus egy adenokarcinómára (rosszindulatú adenoma), még akkor is, ha ennek az aránynak az elemzése bizonyos esetekben lehetővé teszi a tumor jelenlétének megjóslását nagyobb valószínűséggel, mint 50%.
Két legnagyobb randomizált vizsgálat eredményét tették közzé.
Az 1990-es évek elején indított ERSPC ( European Randomized Study of Screening for Prostata Cancer ) európai tanulmányban az volt a szándék, hogy felmérjék a prosztata specifikus antigén (PSA) által végzett szűrés hatását a prosztatarák halálozási arányára. A tanulmányban 182 000 50–74 éves férfi vett részt hét európai országból, véletlenszerűen két csoportba sorolva, az elsőt átlagosan négyévente egyszer PSA-ra szűrték ki, a másodikra kontrollcsoportot, szűrés nélkül. A csaknem 9 éves medián követés során a prosztatarák összesített kimutatott előfordulása 820/10 000 volt a szűrőcsoportban és 480/10 000 volt a kontrollcsoportban. E rákos megbetegedések abban az időben sokkal alacsonyabbak voltak. A szűrővizsgálati csoportban 214 prosztatarákos haláleset, a kontrollcsoportban 326 volt a halálozás, ami a vizsgált csoportban 10,1 000 emberre vetítve 7,1 / 10 különbség volt a kontroll csoporthoz képest. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a PSA assay alapján végzett szűrés 20% -kal csökkentette a prosztatarák okozta halálozási arányt, de ez a túlzott diagnózis magas kockázatával járt , ami azt jelenti, hogy 1410 férfit kell átvizsgálni, és további 48 prosztatarákot kell kezelni. a prosztatarákból eredő egyetlen halálozás megelőzése 9 éves periódus alatt. Azonban az áttétes betegség egyetlen kúra elkerülése érdekében kezelni szükséges betegek száma csak 24 volt, és mindkét szám általában csökken, ha a betegeket hosszabb ideig követik. Ezen túlmenően a szűrés előnye nagyobb volt (20% helyett 30%, mint 20%), miután megfeleltek a meg nem felelésnek és a szennyezettségnek (például a szűrőcsoportba randomizált férfiak, de akik még nem estek át a szűrésen. PSA assay és mások a kontrollcsoporthoz rendelték, de akik a vizsgálati időszak alatt ténylegesen átestek PSA-vizsgálatokon). Az ERSPC adatainak friss elemzése azt sugallja, hogy egy 25 éves időhorizontra vetítve, amely megfelelőbb egy 50 éves kor esetében, mint a vizsgálat eddig jelentett kilenc év, a szűrendő betegek száma csökken. 186-220, és a haláleset megelőzésére kezelendő betegek száma 2-ről 5-re csökken.
Az ERSPC tanulmánya szerint a prosztatarák halálozásának 20 százalékos csökkenése mellett egy újabb tanulmány nagyobb hatékonyságot mutatott abban, hogy a szűrés miként csökkentette a prosztatarák halálozási arányát. Az European Journal of Cancerben (2009. október) megjelent tanulmány szerint a szűrés 37% -kal csökkentette a prosztatarák halálozását. Észak-Írországból származó kontroll csoportot véve Észak-Írországból , ahol a PSA szűrés ritka, a tanulmány a prosztatarákos halálozások ezen jelentős csökkenését mutatta azokhoz a férfiakhoz képest, akiknek PSA tesztet adtak.
Az amerikai PLCO-tanulmány ( prosztata-, tüdő-, vastagbél- és petefészekrák-szűrővizsgálat ) egy olyan szűrési program általános hatékonyságát értékelte, amely magában foglalja mind a PSA vizsgálatát, mind a digitális rektális vizsgálati módszereket . 1993 és 2001 között 76 693 férfit vontak be 10 amerikai tanulmányi központban, köztük egy 38 343 betegből álló csoportot (éves PSA teszt 6 évig és egy éves digitális rektális vizsgálat 4 évig) és egy 38 350 betegből álló kontroll csoportot. a „szokásos kezelésről”, a betegek és az egészségügyi szolgáltatók megkapják az eredményeket és döntenek a nyomon követés felmérésének típusáról. A „szokásos kezelés” azt jelenti, hogy ebbe a csoportba néhány beteget át lehetett volna szűrni, amelyet egyes szervezetek ajánlottak. 7 év utánkövetés után a prosztatarák előfordulása 10 000 személyévre vetítve 116 (2820 rák) volt a szűrővizsgálati csoportban és 95 (2332 rák) a kontroll csoportban. A prosztataráknak tulajdonított halálozások előfordulási gyakorisága 10 000 személyévre vonatkoztatva 2,0 (50 haláleset) volt a szűrővizsgálati csoportban és 1,7 (44 haláleset) a kontrollcsoportban (arányarány, 1, 13; 95% CI , 0,75–1,70). A 10 éves adatok 67% -ban teljesek voltak, és összhangban voltak ezekkel az általános következtetésekkel. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy 7-10 év utánkövetés után a prosztatarák halálozási aránya nagyon alacsony volt, és nem különbözött szignifikánsan a két vizsgálati csoport között.
Az eredményeket kommentálva az American Cancer Society főorvosa, Otis W. Brawley elmondta:
„Számos szakértő azt jósolta, hogy ezek a tanulmányok azt mutatják, hogy a férfiak egy részének előnyös a prosztata-szűrés, de a férfiak nagy részét feleslegesen kezelik. És ezt mutatják ezek a tanulmányok. A kérdés azonban nem olyan egyszerű, mint: "A prosztatarák szűrése működik?" Amit tudnunk kell: "Mi az előnye a prosztatarák szűrésének, és elég fontosak-e ahhoz, hogy ellensúlyozzák a kapcsolódó hátrányokat?" A korai adatok közzététele ellenére még nem tudjuk megmondani, hogy az előnyök felülmúlják-e a kockázatokat. "
Helyettes tiszti főorvos, Len Lichtenfeld azt mondja:
"Figyelembe véve a prosztatarák kezelésével kapcsolatos összes problémát - többek között vizeletinkontinencia, impotencia, fájdalom és vérzés -, sok embernek sok tünettel kell szembenéznie egyetlen élet megmentése érdekében." "
Egy másik figyelemre méltó tanulmány a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS) tanulmánya, amely két részből áll, a CAP-ból ( Comparison Arm for ProtecT ) és a ProtecT-ből ( Prosztata teszt rák és kezelés céljából ). 460 000, 50 és 69 év közötti férfit bevonva Nagy-Britannia 9 városának központjaiba 2001 és 2005 között, összehasonlítja a randomizált csoportokat, akik vagy szokásos gondozáson estek át, vagy a prosztatarák szűrésén estek át PSA vizsgálatával (biopsziával, ha PSA ≥ 3).