Mont Sainte-Odile katasztrófa

Mont Sainte-Odile katasztrófa
A balesetben érintett A320-as busz
A balesetben érintett A320-as busz
A baleset jellemzői
Keltezett 1992. január 20
típus ütközés a talajjal a kifutópálya megközelítésekor
Okoz Repülési hiba a magasság és a sebesség összetévesztése miatt, + GPWS (földi riasztás) nincs telepítve
Elérhetőség 48 ° 25 ′ 31 ″ észak, 7 ° 24 ′ 17 ″ kelet
Az eszköz jellemzői
Eszköztípus Airbus A320 -111
Vállalat Air Inter
N o   Azonosítás F-GGED
Utasok 90
Legénység 6.
Halott 87
Sebesült 9.
Túlélők 9.
Földrajzi elhelyezkedés a térképen: Elzász
(Lásd a helyzetet a térképen: Elzász) Térkép point.svg
Földrajzi elhelyezkedés a térképen: Franciaország
(Lásd a térképen a helyzetet: Franciaország) Térkép point.svg

A mont sainte-odilei katasztrófa ( 148. számú légi járat ) egy légi baleset volt, amelyen történt 1992. január 2019 óra 20 perc (francia idő, azaz 18 óra 20 perc a világidő ) amennyiben egy rossz megközelítés , hogy Strasbourg repülőtérre , egy Airbus A320-111 a francia cég Air Inter érkező Lyon Satolas (ma Lyon Saint-Exupéry ) összeomlik a fás magasból La Bloss, a község területén a Barr közelében Mont Sainte-Odile , a Alsace . 87 utas és legénység, köztük a 2 pilóta meghalt, a repülőgépen csak 9 utasa maradt életben.

A 2006. május 2, tizennégy évvel a tények után, a baleset tárgyalása megindult a kolmari büntetőbíróság előtt . Hat ember - az Air Inter, az Airbus, a Civil Aviation vezetői és egy légiforgalmi irányító - jelentek meg "emberölés és nem szándékos sérülés miatt". A2006. november 7, a bíróság felmentette a vádlottakat azzal az indokkal, hogy "nem követtek el bűncselekményt" , vagyis nem követtek el súlyos hibát a Fauchon-törvény értelmében . Elismerték azonban az Airbus polgári jogi felelősségét az A320-as pilótafülke kialakításával kapcsolatos polgári jogi felelősségért, valamint az Air France-t, amely fuvarozóként elnyelte az Air Inter-t.

Kontextus

Ez egy Airbus A320-111 lajstromszámú F-GGED, amelyet 1988-ban szállítottak az Air Inter -nek . CFM56-5-A1 motorokkal van felszerelve, amelyeket a General Electric és a Snecma együttműködésében építettek , és közös vállalatuk, a CFMI forgalmazza. Az Airbus A320 az Airbus vállalat vágyának eredménye, hogy változatos repülőgéppalettát kínáljon. Az 1982-ben indult projekt egy magasan számítógépes repülőgépet állít fel, amely technológiailag megelőzi az akkor meghatározó amerikai repüléstechnikai ipart. Marketingjének biztosítása érdekében az Airbus kiemeli e repülőgép egyszerű használatát, valamint megbízhatóságát. Ezenkívül a számítógépet biztonságosabbnak tekintik, mint a pilóták elméje, és ez elősegíti a fedélzeti számítógép működését a személyzetével szemben.

A baleset az 1988-as Habsheim- balesetek (súlyos pilótahiba, a minimális tengerszint feletti magasság be nem tartása, az orsó felfordulási idejének figyelmen kívül hagyása) és Bangalore után következett be 1990-ben (a pálya nem stabilizálódott a leszálláskor, habozás, majd késés az indulással) döntés körül).

Repülési

A kapitány , Christian Hecquet (42) 8 806 repülési órával rendelkezett. Az Airbus A320-as gépen 162 óra a tapasztalata. A másodpilóta, a 37 éves Joël Cherubin mögött 3615 repülési óra áll. Az Airbus A320-ason 61 órát repült.

A gép összeköttetést biztosított a Lyon-Satolas (ma Lyon-Saint-Exupéry nevű) és a Strasbourg-Entzheim repülőtér között . A BEA zárójelentése az irányítókkal folytatott kommunikáció, a repülési paraméterek és a pilótafülkében folytatott beszélgetések rögzítése, valamint a földön rögzített radaradatok alapján rekonstruálja a repülést.

A gép Lyon-Satolasból indult tovább 1992. január 201739 óra körül (UT) 90 utassal a fedélzeten, hat személyzeti tag, köztük a két pilóta és négy légiutas-kísérő . A repülőgép halad át a VOR a Luxeuil-les-Bains , és meg kell felé a ANDLO benchmark közelében Barr. A fejléc mintegy 50 °, azaz közvetlenül a tengelye kifutópálya 05 Strasbourg Entzheim repülőtérre. A gép a TMA Strasbourg, majd a CTR Strasbourg irányítása alatt állt . Ez utóbbi VOR DME típusú megközelítéssel készül az A320-as leszállására közvetlenül a 05-ös kifutóra . A legénység nem szokta meg ezt a fajta megközelítést. Az ég felhős és sötét.

A kapitány, aki a járat szolgálatában áll, inkább közvetett módon landol, a látóteret megkerülve a kifutópályán , miután beállt a kifutópálya fölé a 051 ° -os irányban, a 23-as kifutópálya ILS- készülékének használatával (a 05-ös ellentétes irányban). Mivel a pilóták nem tervezték, hogy közvetlenül a 05-ös kifutóra szállnak le, a pilótáknak sokáig tartott a sebesség és a magasság csökkentése. Ez tehát nem teszi lehetővé számukra az irányító által biztosított közvetlen leszállást; ezért azt kérik, hogy tegyék szembe a pályát . De mivel több repülőgép várja a felszállást, a vezérlő arra kéri őket, hogy hajtsák végre a teljes VOR DME eljárást 05-én, amely hosszabb, de ez időt ad a repülőgépeknek a felszállásra. Ez az eljárás arra kényszeríti a repülőgépet, hogy forduljon meg, majd távolodjon el 11 nm-es áthaladással a Mont Saint-Odile dombvidékein 5000 láb magasságban, majd ismét forduljon meg, hogy beálljon a sorba. a strasbourgi VOR-val), haladjon el ismét az ANDLO pont felett, és kezdjen ereszkedni. Ez a legutóbbi forduló végén zuhan le a gép mintegy 800 méteres magasságban a Vosges-dombokban.

Ez a 05-ös VOR DME eljárás nem örvendezteti meg a pilótákat, mert késlelteti érkezésüket. Hogy egy kis időt spóroljanak nekik, a vezérlő azt javasolta, hogy hajtsák végre ezt az eljárást, de radar útmutatással közvetlenül az ANDLO-hoz: megmondta nekik a fordulási időket és a felvett irányokat. Valójában ez lehetővé teszi a korábbi fordulást és a megközelítési áramkör lerövidítését. Így ahelyett, hogy egy széles utolsó kanyart hajtana végre, a repülőgép szorosabban kanyarodik, és közvetlenebben helyreállítja a kifutópálya középvonalát.

A gép délnyugatra kanyarodott, és eltávolodott. Ezután a vezérlő megkérte őket, hogy forduljanak balra a 90 ° -os iránynál. Aztán megkérte őket, hogy folytassák a fordulást, hogy letelepedjenek a VOR STR 051 ° sugárirányára.

A probléma az, hogy a pilóta 051 ° -ot mutatott az autopilótában, ami túl szoros fordulatot eredményezett. A repülőgép a helyes irányba tartott (051 °), de a kifutópálya középvonalától és az ANDLO ponttól balra. Az ereszkedésnek az ANDLO pontnál kellett kezdődnie. A legénységnek ezért mindkét pályán, függőlegesen és vízszintesen, egyszerre kell kezelnie a pályát: a leszállást a futópálya középvonalának elfoglalásával egyidejűleg kell megkezdeniük. Az egész külső láthatóság nélkül, mert a felhőrétegben vannak, és csak a segítségükre van a műszerek kijelzője a műszerfalon. Úgy tűnik, hogy a másodpilóta észleli elsőként a pálya hibáját, és aki javasolja a pálya javítását. A kapitány ezt a korrekciót "tartalék benyomással" hajtotta végre a BEA szerint .

Ebben a pillanatban (45 másodperccel a baleset előtt) kezdődik az ereszkedés túl nagy sebességgel.

20 másodperccel a baleset előtt a kapitány megjegyezte az ereszkedést: "  vigyázni kell, hogy ne ereszkedjen le ...  ". Megszakítja a másodpilóta, aki bejelenti „a tengelyen! ". Nyilvánvaló, hogy ezen a ponton a két pilóta csak az oldalirányú pályával és nem az ereszkedéssel foglalkozik. A másodpilóta hozzáteszi: „A tengelyre érkezünk! ... fél pont a tengelyen. Ott van, hatvanéves volt, jó, hogy itt látod ”.

18 óra 20 perckor: 33 (UT), 12 ° -kal balra, a végső megközelítési tengely elfogása érdekében a repülőgép 190 csomó ( 345  km / h ) sebességgel ütközött a La Bloss-hegyre , kb. 11 °. A baleset 800 méter (2620 láb) közeli magasságban történt, körülbelül 0,8 tengeri mérföldre (1500  m ) a megközelítési tengelytől balra és 10,5 tengeri mérföldre (19, 5  km ) a kifutópálya küszöbétől.

A koordináták a baleset 48 ° 25 '31 .61 „N, 7 ° 24' 18,99" E .

Mentés

Az idők UTC-ben vannak megadva . Francia idő esetén adjon hozzá egy órát.

Sok kritika érte a megkönnyebbülés késését. Úgy tűnik, hogy a túlzottan nagy kutatási terület 19: 30-kor történő meghatározása részben hibás: nagyszámú férfit igényelt a kutatás, arra kényszerítette a hatóságokat, hogy várják meg a megfelelő személyzet koncentrációját a terepre. . A sürgősségi szolgálatokat, miután elindultak, a bámészkodóktól zsúfolt út késik. 4 óra 30 perc telt el a baleset és érkezésük között, ami óriási. Ez idő alatt több túlélő is meghal.

Mérleg

A baleset okai

Számos tényező járult hozzá a katasztrófa bekövetkezéséhez, különböző mértékben. A különböző bírósági tárgyalásokat követően senkit sem elítélő francia bíróságok számára a kísérleti hiba volt a döntő.

Megjelenítési hiba

Túl gyors ereszkedés, néhány másodperccel az ütközés előtt elindítva: a 800 láb / perc helyett 3300 láb / perc ( 16,7  m / s ) süllyedési sebesség. A BEA szerint a legvalószínűbb a hipotézis a pilóta automatikus programozási hibája, amely 3,33 láb / perc szög helyett 3300 láb / perc ( 16,7  m / s ) süllyedési sebességet mutatott volna . Ez annak a zavarnak tudható be, amely az ereszkedés sebességének láb / perc ("33" 3300 láb / perc) megjelenítéséhez kapcsolódik, amelyet ugyanazon a tárcsán végeznek, mint az ereszkedési szöget ("33" 3, 3 °). Az olvasási különbség a kiválasztott módnak megfelelően történik: süllyedési szög (FPA mód - Repülési út szöge) vagy függőleges sebesség (VS mód - Függőleges sebesség). A pilóta rögzítette a fedélzeti számítógépen a „33” értéket, és úgy vélte, hogy FPA módban van, miközben VS módban van.

A BEA hangsúlyozta a pilóták szigorúságának hiányát, akik bizonyos számú tevékenységet delegálnak az automatikus rendszerekre anélkül, hogy ellenőriznék őket. A pilóták nem a szándékuk szerint teszik közzé tetteiket. Valójában, míg az ereszkedés kezdete és az ütközés között körülbelül 45 másodperc telik el, a pilóták nem veszik észre a pálya hibáját. Ez talán annak a figyelmüknek köszönhető, amely tevékenységükre összpontosult, amely abból állt, hogy igazodtak a középvonalhoz a kifutópálya irányában (pontosabban a VOR STR 051 ° sugara ).

Egyéb tényezők

A BEA által kiemelt egyéb tényezők arra késztették az igazságszolgáltatást, hogy az Airbus, az Air France vagy az irányító ellen vádat emeltek , de ezeket elengedték:

Következmények

A balesetet követően:

Az áldozatok azonosításának nehézségeit követően az Országos Csendőrség Bűnügyi Kutató Intézete megszerzi a1992 katasztrófa áldozatok azonosítására szolgáló csendőrségi egység (UGIVC).

Vizsgálat

Intézkedések

Hat hónappal a baleset után, figyelembe véve a kezdeti értékeléseket, az A320 több rendszerét fejlesztették vagy egészítették ki: GPWS (földi riasztás) telepítése , a műszerfal ergonómiájának átalakítása (tárcsák leereszkedése, FPA nyomógombok, Repülés Útvonal szöge és süllyedési sebessége VS, függőleges sebesség ), a VOR rendszer módosítása és a vészjelző rádiók elhelyezése a repülőgép fedélzetén úgy, hogy működésük valószínűsége zúzódás esetén javuljon.

Próba

Első rész: a baleset

Hat embert indítottak emberölés és nem szándékos sérülés miatt, két év börtön és 4500 euró pénzbírság miatt.

Az első tárgyalás előtt megnyílik a Colmar Büntetőbíróság on2006. május 4 és tovább fejeződik be Június 27ugyanabban az évben. Vége2006. november 7az összes vádlott szabadon bocsátása ellenére polgári vétek áll fenn a repülőgép tervezője, Bernard Ziegler ellen, és az Airbus-t az Air France-nal közösen az Air Inter jogaiért felelősnek nyilvánítják az áldozatok által elszenvedett károkért. , az ECHO egyesületnek, az áldozatok családjainak védelmét szolgáló egyesületnek 500 000 euró kártérítést ítélnek meg, és egyes családoknak a maguk részéről 10 000 és 50 000 euró közötti összegeket kell kapniuk. De aNovember 21 az ügyészség fellebbezett e döntés ellen.

A 2007. október 16megindítja a fellebbezési eljárást Colmarban. A hat vádlottat ismét szabadon engedték2008. március 14, és ezúttal nem hibáztak Bernard Ziegler vagy az Airbus ellen, nem fizettek kártérítést az ECHO-nak. Ez utóbbi jogorvoslati kérelmet nyújtott be a2009. szeptember 8, de ekkor elbocsátották Szeptember 22 ugyanabban az évben.

Második rész: az igazságosság lassúsága

Ban ben 2001. március, az ECHO szövetség eljárást indít a francia állam ellen a büntetőeljárás "túl hosszú időtartama" miatt. A2005. szeptember 12, a strasbourgi ügyész azt kéri, hogy az egyesület a francia állam ellen indított pert egy későbbi időpontra utalja visszaigénylések megtétele érdekében. A bíró teljesítette kérését. A meghallgatás csak három percig tart. Ugyanezen a napon az ECHO egyesület tagjai, akik dühösek voltak az eset után, benyújtották a kérelem elvi nyilatkozatát az Emberi Jogok Európai Bíróságához. A kérelmet ténylegesen benyújtják2006. január 13. A2006. október 9az áldozatok családjai úgy látják, hogy a colmari legfelsőbb bíróság elutasította az állam elítélésének kérését.

A 2009. szeptember 18, az ECHO egyesületet a Colmari Fellebbviteli Bíróság elutasította az állam elleni fellebbezésével. Az egyesület úgy dönt, hogy eljárást indít, és kudarc esetén az ügyet az Emberi Jogok Európai Bíróságához (EJEB) terjeszti. A fellebbezést elutasította2011. február 23. Ban ben2011. május, kifejezi elégedetlenségét és érzését, hogy becsapták és bejutottak 2011. július úgy dönt, hogy mindent elhagy, különösen az EJEB előtti kérelem projektjét.

22 éves fennállása után az ECHO egyesület a évi közgyűlésen bejelenti feloszlatását 1 st május 2014.

Megjegyzések és hivatkozások

  1. "  Légi baleset Mont Sainte-Odile-ban: a hat vádlott szabadon  " , a Le Monde-on ,2006. november 7(megtekintve : 2020. április 25. ) .
  2. Jean-Claude Boetsch, A Habsheim-baleset, állami ügy ?, P.  41 .
  3. Michel Asseline, a pilóta bűnös? , pp.  66-67 . Lásd: 87: „És még akkor is, ha a szoftver és a mechanikai rendszerek egymást követő módosításai végül meghozzák az eredetileg tervezett megbízhatóságot, továbbra is tény, hogy az ember kénytelen alkalmazkodni a géphez oly módon, hogy a pilóta-gép szerelvény kapacitása visszafejlődött. " .
  4. Jean-Pierre Otelli , légikatasztrófák: az utasoknak joguk van tudni , Altipresse,2000, P.  103
  5. Mont La Bloss 826 méterre emelkedik, és a baleset helye közel van a csúcshoz.
  6. Mintegy keresési és mentési: zárójelentés, fejezetek 116,2 és 116,3
  7. Ebben a témában: zárójelentés, 116.22. Fejezet: „Meg kell jegyezni, hogy a Mont Sainte-Odile felé vezető összes uton nagyon sok magánjármű ömlött be nagyon gyorsan, a jelek szerint ennek eredményeként média által (különösen a helyi rádióállomások által). "
  8. a Büntetőbíróság elé utalás végzése o. 509
  9. a Büntetőbíróság elé utalás végzése o. 509-510
  10. Pierre Julien, „Le crash du Mont Sainte-Odile”, L'Heure du bűnügyi program , RTL , 2012. január 4.
  11. A csendőrség törvényszéki rendőrsége
  12. "The History" (2001. június 27-i verzió az Internetes Archívumban ) .
  13. Caroline Moreau, „  25 évvel ezelőtt: a Mont Sainte-Odile összeomlás  ” , Franciaország Info ,2017. január 20(megtekintve : 2020. április 25. ) .
  14. L'Humanité , 1993. január 19.
  15. L'Humanité , 1993. június 4.
  16. L'Humanité , 1993. december 17.
  17. L'Humanité , 1995. január 20.
  18. [PDF] „Az Echo egyesület következtetései, 2006. április 12., p. 2 " (2006. június 17-i verzió az Internetes Archívumban ) .
  19. L'Humanité , 1993. január 3.
  20. "  Mont Sainte-Odile: az eljárás tizennégy éve  " , 20 perc ,2006. május 3(megtekintve : 2020. április 25. ) .
  21. Nicole Gauthier, "  Sainte-Odile, eredmény nélküli vizsgálat  " , a liberation.fr webhelyen ,2002. január 21.
  22. Jean-Pierre Otelli, légikatasztrófák: az utasoknak joguk van tudni , Altipresse,2000( ISBN  9782911218118 ) , p.  119.
  23. L'Humanité , 2005. szeptember 13.
  24. L'Humanité, 2005. szeptember 13.
  25. Thomas Calinon, "  Mont Sainte-Odile összeomlása: a tárgyalás tizennégy évvel később  ", Felszabadulás ,2006. május 2( online olvasás , konzultáció: 2020. április 26. ).
  26. "ECHO-perek" (2006. május 20-i verzió az Internet Archívumban ) , az association-echo.com oldalon .
  27. "  Mont Sainte-Odile összeomlása: a kassai áldozatok hozzátartozói  ", Les Échos ,2010. január 17( online olvasás ).
  28. "Crash Mont Sainte-Odile: június végén hozott döntés az EJEB előtti esetleges fellebbezésről" (2016. március 3-i változat az internetes archívumban ) , Le Parisien ,2011. május 28.
  29. "  Mont Sainte Odile összeomlása: A bírósági nyomozás lassúságának minden kategóriája  " , a crashdehabsheim.net oldalon (hozzáférés : 2020. április 26. ) .
  30. Anne de Chalendar, "  Crash du Mont Sainte-Odile: az ECHO egyesület vége  " , a France Info oldalán ,2014. április 14(megtekintés : 2020. április 26. ) .
BEA zárójelentés ( online olvasható )
  1. 16.1. Fejezet
  2. 16.2. Fejezet
  3. 15.11. Fejezet
  4. 15.12. Fejezet
  5. 1.1. Fejezet
  6. rész 116.14
  7. ismeretlen fejezet
  8. 22.33. Fejezet
  9. 22.12. Fejezet
  10. fejezet 22,6, különösen 22,64 (következtetést)
  11. 16.3. És 22.36. Fejezet

Függelékek

Kapcsolódó cikkek

Bibliográfia

Televíziós dokumentumfilm

Külső linkek