Akut hasnyálmirigy

Akut hasnyálmirigy Hasnyálmirigy Kulcsadatok

Különlegesség	Gasztroenterológia

Osztályozás és külső erőforrások

ICD - 10	K85
CIM - 9	577.0
BetegségekDB	9539
MedlinePlus	000287
eGyógyszer	181364 és 371613
eGyógyszer	med / 1720   rádió / 521

Orvosi figyelmeztetés

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás olyan betegség, amely gyors hasnyálmirigy- gyulladásból áll . Súlyosságától függően a kezelés ellenére súlyos szövődményei és magas halálozása lehet. Míg a mérsékelt esetek konzervatív intézkedésekkel vagy endoszkópiával normalizálódnak , a súlyos esetek műtétet igényelnek (gyakran több eljárást is) a betegség lefolyásának megállításához.

Történelmi

A betegség a XIX .  Század előtt ismert volt , de mechanizmusa nem oldódott meg. Claude Bernard az 1858-ban megjelent Lesson in Experimental Physiology című művében az epe keringés szerepét javasolja. A 1902 , Eugène Opie adta meghatározó szerepet elzáródása az epevezeték egy kalkulus.

Járványtan

Évente közel 200 000 befogadásért felelős az Egyesült Államokban, és előfordulása idővel növekszik. Franciaországban a 2001-konszenzus konferencia a Francia Nemzeti Society of Gastroenterology, az előfordulási arány az 22 100.000 (a népesség 15 év feletti).

Négyötöde enyhe forma. A súlyos formák előfordulása stabil az Egyesült Államokban és Európában egyaránt.

Okoz

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás két leggyakoribb oka a túlzott alkoholfogyasztás és az epekő, amelyek mindegyike az esetek körülbelül 40% -át teszi ki.

Metabolikus eredetű lehet: alkoholizmus (az esetek 40% -a is), hipertrigliceridémia , hiperkalcémia ...

Másodlagos lehet az epeürítési útvonal mechanikai akadályaival szemben: a kolelithiasis , különösen, ha ez utóbbi kicsi, műtét, trauma vagy retrográd pancreatográfia szövődménye (ami ezen esetek körülbelül 5% -át bonyolítja). Utolsó), a hasnyálmirigy daganata miatt másodlagos.

Ez bizonyos gyógyszerek nemkívánatos hatása is lehet (az esetek kevesebb mint 2% -a). A kodein a pancréatotoxiques gyógyszerek része.

Fertőző okai vannak: vírusos ( citomegalovírus , mumpsz vírus ...), parazita ( helminthiasis ...), baktériumok ritkán.

Ritkább okok vannak:

• örökletes (mutáció a kationos tripszinogén gén proteáz 1- szerinben ( PRSS1 ), SPINK1 vagy CFTR );
• szisztémás lupus erythematosus  ;
• periarteritis nodosa  ;
• Crohn-kór vagy fekélyes vastagbélgyulladás .
• anatómiai változatok: pancreas divisum , gyűrűs hasnyálmirigy , DKPA.

Az esetek közel 8% -ában a hasnyálmirigy-gyulladás „  idiopátiás  ” (okot nem találtak). Bizonyos esetekben a poliaminok anyagcseréjében vagy katabolizmusában bekövetkező rendellenességek jelentkeznek , amelyeket az 1990-es évek vége óta laboratóriumi állatokon ( genetikailag módosítva ilyen rendellenességek megjelenítésére) laboratóriumi állatokon kísérletileg igazoltak az egér állatmodelljén .

A savas hidrolázok címzésének hiánya a transzgolgin hálózat szintjén az utóbbiak jelenlétéhez vezet a zymogének szintjén (az apró hasnyálmirigy-sejtek exocitózis útján ürítik az emésztőenzimeket). Ezeknek a savas hidrolázoknak a jelenléte a zimogénekben inkriminálódik akut hasnyálmirigy-gyulladásban.

A betegség mechanizmusa

Ez áll egy fontos és nem megfelelő a hasnyálmirigy elválasztását a proteolitikus enzimek, különösen a tripszin , a emésztő enzimet , és amelyeket nem lehet evakuálni a hasnyálmirigy-vezeték rendszer felé a duodenumba. A peripankreatin zsír ezen váladék általi irritációja "önemésztést" és gyulladásos reakciót okoz, amely súlyosbítja az elváltozásokat.

Az alkoholos hasnyálmirigy-gyulladás oka kevésbé egyértelmű. Ennek oka lehet a tripszin inaktiválásának hiánya vagy az utóbbi eliminációja.

Diagnosztikai

Szemiológia

A fájdalom szinte állandó. Főleg epigasztrikus, a hátába sugárzik (transzfixálódik), és az anteflexió (előre hajló helyzet) enyhíti, ezért a klasszikus „fegyverkutya” helyzet. Leggyakrabban hirtelen jelentkezik, amely kezelés hiányában több napig meghosszabbítható. Tapintással növelhető.

A hányinger és a hányás gyakori jelezheti a reflex ileus okklúziós szindrómáját .

Ritkán előfordulhatnak periumbilicalis véraláfutások (Cullen-jel) vagy a szélek (retroperitoneális vér beszivárgása, Gray-Turner jele), amelyek a komolyság jelei.

Pozitív diagnózis

A hasnyálmirigy egy részének pusztulása két enzim felszabadulásához vezet: a lipáz és az amiláz , amelyek megnövekedett szintje a vérben mérhető.

A diagnózist akkor állapítják meg , amikor a lipázok vérszintje (lipasemia) meghaladja a normális szint háromszorosát (azaz ≥ 600  NE / l ). Az arány több napig magas marad, néha retrospektív diagnózist tesz lehetővé.

Az amiláz (amilázemia és amylasuria) vér- és vizeletszintje szintén emelkedik néhány óra elteltével és néhány napig akut hasnyálmirigy-gyulladás során, de kevésbé specifikusak és kevésbé érzékenyek, ezért már nem ajánlott mérni őket a diagnózis felállításához.

A szokásos röntgensugarak kevés információt szolgáltatnak: inkonzisztens folyadékszint a felkészületlen hason , enyhe pleurális folyadék a mellkas röntgenfelvételén . Hasonlóképpen, a hasi ultrahang nem túl hasznos, mivel a hasnyálmirigy mély struktúra, amelynek ultrahanggal történő elemzését az emésztőrendszeri gázok közbeiktatása megnehezíti. Ez az utolsó teszt azonban fontos a hasnyálmirigy-gyulladás okának (epekőjének) felkutatásához.

Keresse meg az okát

Több elemen alapul: klinikai vizsgálati adatok, biológia, hasi ultrahang, hasi CT-vizsgálat, epeúti MRI és endoszkópia (általános érzéstelenítést igényel). Nem ritka, hogy ezeket a vizsgálatokat atípusos hasnyálmirigy-gyulladásban végzik.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás két fő oka:

1. epeúti eredet: egy vagy több apró kő jön ki az epehólyagból, átjut a közös epevezetékbe és elzáródik a nyombél papilla szintjén, amely a közös epevezeték és a hasnyálmirigy találkozási helye (Wirsung-csatorna) torkolló 2 nd  nyombél (elején a vékonybélben). Ennek a származásnak a klinikai érvei az 50 évnél idősebb életkor és a női nemek (kétszer olyan gyakoriak). A biliaris hasnyálmirigy-gyulladás legjobb biológiai markere az ALT növekedése , amelyet korán kell mérni (a normál szint háromszorosának küszöbén túl pozitív prediktív értékük 85%, de normális szint nem szünteti meg a diagnosztikát). Hasonlóképpen, a lipáz (a hasnyálmirigy-gyulladás biológiai markere), a GammaGT és az alkáli-foszfatázok növekedése együttesen akadályt jelent az epevezetékekben, ezért koledocholithiasis kereséséhez kell vezetnie. A konjugált bilirubin emelkedése, amely sárgasághoz (sárgasághoz) vezethet, a közös epevezeték egyik fő akadályáról tanúskodhat, és a hasnyálmirigy-gyulladás etiológiai diagnózisát akadályba (kalkulus, daganat stb. ) Irányíthatja  . Az epehólyagkövek ultrahangon való jelenléte, a közös epevezeték kitágulása felidéző ​​érvek. Az endoszkópia az arany standard vizsgálat kétség esetén. Kövek esetén az echendoszkópia azonnal követhető az általános érzéstelenítés, az epevezetékek retrográd katéterezése (KTR) kihasználása érdekében, amely képzett kezelőnek és nagyon speciális felszerelésnek köszönhetően lehetővé teszi a kövek kivonását a közös epevezetékből és a nyombél megnagyobbodását. papilla elektromos szikével (sphincterotomia).
2. alkohol: alkoholos alap és egyéb okok hiánya, különösen az epehólyag-számítás és az epevezeték ultrahangon történő kitágulása az alkoholos eredet mellett szól.

Egyéb okok az akut hasnyálmirigy-gyulladás körülbelül 15% -át teszik ki. Etiológiai diagnózisuk nagyon nehéz lehet.

A hasi szkenner, amely az akut hasnyálmirigy-gyulladás azonnali kezelésének referencia-vizsgálata, lehetővé teszi az elváltozások felmérését, de egyes esetekben az okra való rámutatást is. Az epeutak vagy a hasnyálmirigy (Wirsung-csatorna) tágulata akadály felé mutat. A májkárosodás, a kóros vérkeringés alkoholhoz vezethet. A hasnyálmirigy meszesedése az alkoholizmusban, de bizonyos családi hasnyálmirigy-gyulladásban is megfigyelhető . A hasnyálmirigy-ciszták a hasnyálmirigy-csatorna betegségére ( TIPMP ) utalhatnak . Az epeúti MRI szintén nagyon jó vizsga. Gyorsan és egyszerűen kivitelezhető, érzéstelenítés és iatrogén kockázat nélkül lehetővé teszi a kis epevezetékkövek és a hasnyálmirigy-rendellenességek diagnosztizálását.

Az ok fennálló állandó kétsége esetén a hasnyálmirigy echoendoszkópiája (a rugalmas endoszkóp, például a gyomor fibroszkópiájának élén elhelyezkedő ultrahang szonda a duodenumban helyezkedik el) lehetővé teszi a milliméteres anomáliák kiemelését és az ok megtalálását a hasnyálmirigyben. A megmagyarázhatatlan esetek 40-80% -a. Daganat vagy ciszta gyanúja esetén lehetséges mintákat (biopsziákat) vagy szúrásokat venni.

A mágneses rezonancia képalkotás diagnosztikai segítség lehet.

Prognózis

Az akut „súlyos” hasnyálmirigy-gyulladást a szervi elégtelenség megléte és / vagy egy helyi szövődmény ( nekrózis , tályog vagy pszeudociszta ) okozza . Ez együtt jár a 30% mortalitást . Ötös esetről van szó.

A prognózis súlyosságának értékeléséhez a következő elemeknek lehetővé kell tenniük a súlyos betegek kiválasztását és intenzív osztályra történő irányítását  :

• A terület: idős alany, elhízás , már meglévő szervi elégtelenségek
• Egy vagy több szerv meghibásodásának értékelésére szolgáló elemek: szív-, légző-, neurológiai, vese- vagy hematológiai elemek
• Specifikus bioklinikai pontszámok, különös tekintettel a Ranson-pontszámra
• A C reaktív fehérje ( CRP ), amelynek növekedése a kúra alatt helyi súlyosbodás kereséséhez vezethet.
• A Balthazar morfológiai pontszáma , amelyet anélkül végeztek, hogy a hasi CT-vizsgálatot kontraszttermék injektálásával végezték, legjobb esetben a fájdalom kezdetétől számított 48 és 72  óra között.

Balthazar pontszám

Kritérium	Fokozat
Normális hasnyálmirigy	NÁL NÉL
A hasnyálmirigy fokális vagy diffúz megnagyobbodása	B
A peri-hasnyálmirigy zsírjának sűrűsödése	VS
Egyetlen peri-hasnyálmirigy-nekrózis öntése	D
Több áramlás vagy gázbuborék jelenléte egy áramláson belül	E

Jelenleg egy módosított 1 és 10 közötti Balthazar- pontszám használata , amely egyesíti a korábbi 0 és 4 közötti kritériumokat, valamint a 6-os pontszám a hasnyálmirigy-nekrózis mértékét (Nekrózis: 0-30% = +2, 30-50 % = +4,> 50% = +6).

• A „SOFA” pontszámot ( angolul  : szekvenciális szervelégtelenség-értékelés ) a többszervi elégtelenség értékelésére használják.

Ranson pontszáma

	Kritérium	Küszöbérték
Belépés	Vércukor	> 11 mmol / l
	Kor	> 55 éves
	Leukociták	> 16 000
	LDH	> 1,5 N (azaz> 350u / L)
	MINT A	> 6 N (azaz> 250u / L)
a 48  h	Hematokrit	csökkenés> 10%
	Uremia	növekedés> 1,8 mmol / l
	Calcemia	<2 mmol / l
	PaO2	<60 Hgmm
	Alaphiány	> 4 mmol / l
	Becsült folyadékmegkötés	> 6  l
Minden pozitív kritérium 1 pontot ér, súlyos hasnyálmirigy-gyulladás, ha Ranson> 3

• Más osztályozások is használhatók, például Atlanta, „APACHE” pontszám, EWS pontszám.

Kezelés

A hasnyálmirigy-gyulladás kezeléséről az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság 2013-as ajánlásai jelentek meg .

A kórházi kezelésre a legtöbb esetben szükség van, néha az intenzív terápiában, ha komoly kritériumok állnak fenn.

A klasszikus kezelés a szigorú koplalás, a hasnyálmirigy teljes nyugalomra állítása érdekében, a táplálék intravénás beadása ( parenterális táplálás ). Ez a hozzáállás azonban már nem teljesen egyöntetű, és a klasszikus táplálkozás (a jejunal helyén, vagyis katéterrel) törekvés lehetővé tenné bizonyos, különösen a fertőző komplikációk elkerülését anélkül, hogy káros lenne az evolúció szempontjából.

A folyadék- és elektrolit-zavarok korrekciója elengedhetetlen, leggyakrabban intravénásan (rehidráció). Fájdalomcsillapító kezeléssel (fájdalomcsillapító) társul , először az I. szintű fájdalomcsillapítókkal, szükség esetén morfin alkalmazásával (annak ellenére, hogy az Oddi záróizom görcsének elméleti kockázata fennáll: ez nem vezet a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásához. Akut). Súlyos szövődmény (emésztőrendszeri perforáció, aktív vérzés) esetén műtétre lesz szükség a szövődmény kezelésére és a kiújulás elkerülésére (kolecisztektómia, tápláló jejunostomia).

Természetesen nem szabad megfeledkeznünk egy hitelesített ok kezeléséről sem: alkoholos italoktól való megvonás, cholecystectomia (az epehólyag eltávolítása) vagy az endoszkópos sphincterotomia (az epevezeték megnyílása az emésztőrendszer endoszkópiája során ), a hipertrigliceridémia kezelése stb.

Az antibiotikumokkal történő szisztematikus kezelés szerepe a fertőző szövődmények megelőzésében továbbra is ellentmondásos.

Bonyodalmak

A hasnyálmirigy vagy a peripancreaticus gyűjtemények nekrózisa súlyos szövődmény, ami superinfekciót eredményez, néha kardiovaszkuláris összeomlással . A diagnózis az első héten bekövetkező kedvezőtlen fejlődés előtt gyanítható. A hasi szkenner megerősíti . Megfelelő antibiotikumokkal , például ciprofloxacinnal kezelik, radiológiai elvezetéssel vagy műtéttel (szekvesztrektómia, széles vízelvezetés, ideális esetben néhány héttel késik az első jelek megjelenése után). Ez egy üreges szerv (gyomor vagy bél) perforációjához vagy vérzéshez is vezethet , ami műtéti kezelést igényel.

A hasnyálmirigy-gyulladást bonyolíthatja a gyulladásos folyadék álciszták képződése is. Ezek az álciszták összenyomhatják a szomszédos szerveket vagy megfertőződhetnek. A diagnózist ultrahanggal vagy szkennerrel végezzük. Lehet, hogy műtétre van szükségük, hogy megkerüljék őket egy emésztőrendszerben (jejunum), ha hat hétnél tovább fennállnak vagy bonyolulttá válnak.

A hasnyálmirigy-gyulladás szintén visszatérhet, különösen akkor, ha a kórokozót nem gondozták.

Súlyos formában előfordulhat hasnyálmirigy-elégtelenség következménye, akár endokrin típusú ( diabetes mellitus ), akár exokrin típusú, amelyhez hasnyálmirigy-kivonatok előírása szükséges.

Megjegyzések és hivatkozások

1. (in) Opie E. "A kolelithiasis kapcsolata a hasnyálmirigy betegségével és a zsír nekrózisával" Johns Hopkins Hosp Bull . 1901; 12: 19–21
2. (en) Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. "Akut hasnyálmirigy-gyulladás" Lancet 2008; 371: 143-152
3. (en) Yadav D, Löwenfels AB. „Az akut hasnyálmirigy-gyulladás első rohamának epidemiológiája: szisztematikus áttekintés” Pancreas 2006; 33: 323–330.
4. (en) Freeman ML, Nelson DB, S Sherman et al. „Az endoszkópos biliaris sphincterotomia szövődményei” N Engl J Med . 1996; 335: 909–918
5. (a) Lankisch PG DRöGE M Gottesleben F. "  Drug kiváltott akut pancreatitis: előfordulását és súlyosságát  " Gut 1995: 37; 565-567
6. (in) A Bodic L Bignon JD Raguenes O. és mtsai. „  Az örökletes hasnyálmirigy-gyulladás gén leképezi a 7. kromoszóma hosszú karját. ” Hum Mol Genet . 1996; 5: 549–554
7. Valérie Vilgrain és Denis Régent, A has képalkotása , Párizs, Orvostudományi publikációk- [Lavoisier],1 st október 2010, 1056  p. ( ISBN  978-2-257-20417-2 , online olvasás )
8. Julien Jarry , Tristan Wagner , Alexandre Rault és Antonio Sa Cunha , „  Gyűrűs hasnyálmirigy: az akut hasnyálmirigy-gyulladás ritka oka  ”, JOP: Journal of the pancreas , vol.  12, n o  22011. március 9, P.  155–157 ( ISSN  1590-8577 , PMID  21386643 , online olvasás , hozzáférés: 2017. október 9. )
9. Louis Buscail, Barbara Bournet, Pierre Andrau és Jean Escourrou. "Milyen vizsgálatok vannak akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén, nem A non B? » Klinikai és biológiai gasztroenterológia 2007; 31 (2): 227-232. olvassa el az online ingyenes cikket.
10. Alhonen, L., Parkkinen, JJ, Keinänen, T., Sinervirta, R., Herzig, KH és Jänne, J. (2000) „  A poliamin katabolizmus aktiválása transzgenikus patkányokban akut hasnyálmirigy-gyulladást vált ki  ” Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2000; 97: 8290-8295 ( absztrakt ).
11. (a) Sternby B, JF O'Brien, Zinsmeister AR, DiMagno EP. „  Mi a legjobb biokémiai teszt az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására; Prospektív klinikai vizsgálat  » Mayo Clin Proc . 1996; 71: 1138-1144. PMID 8945483
12. (a) Clavien PA, Robert J, Meyer P. et al. „  Akut hasnyálmirigy-gyulladás és normoamylasemia. Nem ritka kombináció  » Ann Surg . 1989: 210; 614–620. PMID 2479346
13. Haute Autorité de Santé (HAS) "Az amilázemia és a lipasemia értékelése az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezdeti diagnosztizálásához" , Franciaország, 2009. július.
14. Johnson CD, Besselink MG, Carter R, akut pancreatitis , BMJ, 2014; 349: g4859
15. Wilcox CM, Varadarajulu S, Eloubeidi M, Az endoszkópos értékelés szerepe idiopátiás pancreatitisben: szisztematikus áttekintés , Gastrointest Endosc, 2006; 63: 1037-45
16. Gislason H, Horn A, Hoem D és mtsai. Akut hasnyálmirigy-gyulladás a norvégiai Bergenben. Az incidenciáról, etiológiáról és súlyosságról szóló tanulmány , Scand J Surg, 2004; 93: 29-33
17. (in) Halonen KI Pettila V Leppäniemi AK et al. „Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladással járó többszervi diszfunkció” Crit Care Med . 2002; 30: 1274–1279.
18. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C és mtsai. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása - 2012: az atlantai osztályozás és definíciók felülvizsgálata nemzetközi konszenzussal , Gut, 2013; 62: 102-11
19. Larvin M, súlyosságának és prognózisának értékelése akut hasnyálmirigy-gyulladásban , Eur J Gastroenterol Hepatol, 1997; 9: 122-30
20. Garcea G, Gouda M, Hebbes C és mtsai. A súlyosság és a túlélés előrejelzői akut hasnyálmirigy-gyulladásban: a korai figyelmeztető pontszámok hatékonyságának validálása , Pancreas, 2008; 37: e54-61
21. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS, Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola útmutató: akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése , Am J Gastroenterol, 2013; 1081400-15; 1416
22. (a) Windsor AC, S Kanwar, Li AG és munkatársai. „A parenterális táplálkozáshoz képest az enterális táplálás gyengíti az akut fázis választ és javítja a betegség súlyosságát az akut hasnyálmirigy-gyulladásban.” Gut 1998; 42: 431–435
23. (a) Marik PE, Zaloga GP, "Meta-analízis A parenterális táplálás versus enterális táplálás a betegek akut hasnyálmirigy-gyulladás" BMJ 2004; 328: 1407-1412
24. Van Baal MC, van Santvoort HC, Bollen TL, Bakker OJ, Besselink MG, Gooszen HG, A perkután katéter vízelvezetésének szisztematikus áttekintése, mint a nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás elsődleges kezelése , Br J Surg, 2011; 98: 18-27

Lásd is

Kapcsolódó cikk

• Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
• Hasnyálmirigy
• Mesterséges hasnyálmirigy

Bibliográfia

• (en) D Whitcomb "Akut hasnyálmirigy-gyulladás" New Eng J of Med . 2006: 354: 2142-2150.