A Copa Airlines 201. járata

A Copa Airlines 201. járata
A balesethez hasonló Boeing 737-es.
A balesethez hasonló Boeing 737-es.
A baleset jellemzői
Keltezett 1992. június 6
típus Irányítás elvesztése repülés közben, ütközés a talajjal
Okoz A repülõeszköz meghibásodása pilóta zavartságához és térbeli dezorientációjához vezet
Webhely Darién régió , Panama
Elérhetőség Északi szélesség 7 ° 58 ′ 59 ″, nyugat 77 ° 56 ′ 00 ″
Az eszköz jellemzői
Eszköztípus Boeing 737-204 Advanced
Vállalat Copa Airlines
N o   Azonosítás HP-1205CMP
Származási hely Tocumen nemzetközi repülőtér , Panama
Rendeltetési hely Alfonso-Bonilla-Aragón nemzetközi repülőtér , Kolumbia
Fázis Hajókázás
Utasok 40
Legénység 7
Halott 47 (összes)
Sebesült 0
Túlélők 0
Földrajzi elhelyezkedés a térképen: Panama
(Lásd a helyzetet a térképen: Panama) Térkép point.svg

A 1992. június 6Egy Boeing 737-200 a Copa Airlines Flight 201 közötti Tocumen International Airport a Panama City és Alfonso Bonilla--Aragón nemzetközi repülőtér közelében Cali , Kolumbia , hajlik élesen oldalra, merüléseket merülés a föld felé, akkor szétesik a levegőben és a Darién régió dzsungelében, felszállása után 29 perccel lezuhan, a fedélzetén 47 ember meghalt.

A baleset a fedélzeti műszerek meghibásodása után következett be , ami a pilóták térbeli tájékozódásához és a repülőgép repedéséhez vezetett. Számos tényező járult hozzá ehhez, többek között a hiányos kiképzés és a pilóták által a tartalék horizont hiánya .

Ez volt Panama történelmének leghalálosabb légi balesete és az első (és a mai napig az egyetlen) halálos baleset a Copa Airlines számára .

Repülőgép és a személyzet

A repülőgép egy 12 éves kétmotoros Boeing 737-204 Advanced volt , a HP-1205CMP lajstromszámú, Rafael Carlos Chial 53 éves kapitány és Cesareo Tejada légitársaság pilóta irányította . A Copa 201-es járata 40 utast és 7 személyzeti tagot szállított. A repülőgépet 2009 - ben gyártották1980és a Britannia-Airwaysnél bejegyzett G-BGYL bejegyzéssel lépett szolgálatba . A Copa Airlines a két társaság között az években kötött bérleti szerződés eredményeként szerezte meg a repülőgépet1990. A baleset idején még Britannia / Copa hibrid színű volt.

Baleset

A repülés 201 levette a 21L futópálya Tocumen International Airport a város Panama , a 20  h  37 , helyi idő szerint a rendszeres járat Cali a kolumbiai , 40 utas és 7 tagja legénység. Körülbelül 20  óra  47 , 10 perccel a felszállás után, a parancsnok Chial kapcsolatot a légiforgalmi irányítás , a város Panama kéréséhez időjárási információkat. Az irányító arról számolt be, hogy a helyzetüktől 50-80 kilométerre volt egy nagyon rossz időjárás.

At 20  h  48 , a parancsnok Chial meghatározott másik rádiókapcsolatot kérve a vezérlő Panama engedélyt, hogy kövesse egy másik útvonalat, mert a zord időjárási körülmények között. Az új útvonal a gépet a Darién régió fölé helyezi .

At 20  h  56 , míg a repülés 201 repülő magasságban 25 000 láb (7620 méter), a gép belép egy meredek szögben szögben 80  fokban jobbra, és elindul, hogy csúszás kontrollálatlan, gyorshajtás a földre. Annak ellenére, hogy a kapitány és a másodpilóta megpróbálta stabilizálni a repülőgépet, utóbbi a hangsebességhez közeli hirtelen merülést folytatta, és mintegy 9000 láb (2750 méter) magasságban kezdett törni. A 201-es járat 486 csomóval (több mint 900  km / h ) zuhant le a Darién régió dzsungelében, és azonnal megölt mindenkit a fedélzeten.

At 20  h  57 , a légiforgalmi irányítónak az Tocumen sikertelenül próbálta felvenni a kapcsolatot a gépet, amíg megkapta a rádió üzenetet egy DC-10 a KLM , amely közeledik a repülőtér, megjegyezve, hogy „Úgy elfogta a vészjel érkező a repülőgép transzponder és elhelyezése a kolumbiai határ és a Darién régió közötti területen , helyzetüktől néhány kilométerre. Miután több sikertelen kísérletet tett az elveszett repülővel való kapcsolatfelvételre, a Tocumen irányítója végül vészhelyzetet hirdetett a repülőtéren, és a repülőgép eltűnéséről tájékoztatta a bogotai kolumbiai irányító központot . Másnap hajnalban keresőeszközöket küldtek a 201-es járat utolsó ismert helyzetébe.

8 óra elteltével a mentőcsoportok észrevették az első törmeléket a Darién dzsungelben. A terület távoli elhelyezkedése és a megközelítés nehézségei miatt 12 órába telt, mire a mentőszolgálat munkatársai eljutottak a helyszínre. A fedélzeten tartózkodó 47 ember közül senki sem élte túl a balesetet.

Mivel az áldozatok holtteste és a repülőgép törzsének különböző részei 10 kilométeres körzetben szétszóródtak, a helyreállítási folyamat rendkívül nehéz volt. Miután a nyomozók részt vettek a baleset helyszínén, megkezdődött a vizsgálat a baleset okának felderítésére.

Vizsgálat

A pilótafülke hangrögzítőjét ( CVR ) visszaszerezte és az NTSB ( Egyesült Államok Nemzeti Közlekedésbiztonsági Testülete) elemzés céljából az Egyesült Államokba küldte . Az NTSB elemzői azonban megállapították, hogy a felvevő szalagja karbantartási hiba miatt eltört, és a felvevő 7 nappal a baleset előtt leállt. A nyomozóknak szerencséje volt a repülési adatrögzítővel ( FDR ), amely azt mutatta, hogy a gép nagysebességű merülést hajtott végre, mielőtt repülés közben lezuhant volna.

Annak ellenére, hogy bizonyos hasonlóságok vannak az évek során más Boeing 737-es eseményekkel 1990(mint a United Airlines 585. járata  ; lásd: Boeing 737 kormánybalesetek ), a repülés közbeni kormány meghibásodásának lehetőségét kizárták a baleset lehetséges okaként.

A problémát ezután a fedélzeti műszerek hibás kábelkötegének tulajdonították , különösen a műhorizont oldalán (ADI - Attitude Director Indicator). A huzalok hosszan tartó túlterhelés következtében megsérültek, ami szakaszos rövidzárlatot okozott a kapitány oldalán a függőleges giroszkóp (VG) adatfolyamban (VG-1).

Ezt a problémát súlyosbította a baleseti repülés során. Két ADI kijelző van, függetlenül a saját VG-jüktől ( giroszkóp ) táplálva - egy ADI / VG pár a kapitány számára és egy külön pár a másodpilóta számára. Az egyik VG-vel kapcsolatos probléma esetén a személyzet manuálisan átkapcsolhatja az egyik vagy másik ADI-t a másik VG használatára. A pilótafülke ADI állító kapcsolóját a baleset helyszínén találták, a „mindkettő VG-1-nél” helyzetben, mindkét ADI-t ugyanabból a giroszkópból látta el, mint a kapitányé (VG-1), amely ezért hibás volt .

Következésképpen a két ADI pillanatnyilag változatlan maradt (a rövidzárlat miatt nem érkezett új adat), ami arra késztette a személyzetet, hogy azt hihesse, hogy a repülőgép még mindig sajátos magatartásban repül . A repülőgép autopilottja akkor szakadt le, mert következetlen információkat kapott a műszerektől. Induláskor az ADI elmondta a legénységnek, hogy a repülőgépet kissé jobbra döntötték. Ettől kezdve a pilóta vissza akarta állítani a repülőgépet a szintjére, anélkül, hogy tudta volna, hogy a műszer lefagyott, ezért balra döntött a repülőgépet. Néhány másodperccel később az ADI egy pillanatra kinyitja és túlságosan megdöntött bal helyzetben jeleníti meg a repülőgépet, ami ezúttal arra késztette a pilótát, hogy jobbra döntse a repülőgépet. Az ADI a bal kanyarodási helyzetbe szorulva a pilóta fokozta erőfeszítéseit, hogy megpróbálja a repülőgépet a szintre állítani, az irányító bot jobbra emelésével. Az éjszaka közepén és vizuális utalás nélkül ez a cselekvés fokozatosan közel 80  fokban jobbra gördítette a repülőgépet, és merülésre késztette, esélye sem volt a kilábalásra.

A nyomozók azt is megállapították, hogy a pilóták valószínűleg hozzáférhettek a tartalék mesterséges horizonthoz (ADI) a fő rendszerek időszakos meghibásodása során (a tartalék indikátor ütközés utáni károsodása azt mutatta, hogy megfelelően működött a „földi hatásig”), de valamilyen okból a tartalék horizontot nem használták fel a probléma azonosítására és az attitűd információval kapcsolatos megbízható forrás kiválasztására .

A baleset másik tényezője a Copa Airlines földi képzési szimulációs programjának hatástalansága volt, amely nem nyújtott elegendő információt a repülőgép- erőforrás-gazdálkodás és a személyzet közötti különbségekről annak érdekében, hogy a pilótáknak a hibás hozzáállási mutatók leküzdéséhez és az irányítás fenntartásához szükséges ismeretekhez jussanak. egy repülőgép tartalék műszerekkel. Ezenkívül a lezuhant repülőgépben a pilóták megpróbálták alkalmazni a szimulátorban tanultakat, de az ADI kapcsoló "mind a VG-1-nél" helyzetbe kapcsolása, mind pedig az információhiány miatt a képzés során a VG-2 referencia elveszett, és a pilóták ennek eredményeként nem tudták azonosítani a problémát.

A balesetet elősegítő további tényező volt a Copa Airlines flottájában lévő repülőgépek közötti nem szabványos konfiguráció és a pilótafülke szabványosításának hiánya, beleértve a flotta repülőgépei és az edzéshez használt szimulátorok közötti különbségeket. Ez megzavarta a pilótákat abban, hogy meghatározták az akkor használt légi jármű ADI kapcsolójának beállítását.

Valójában a baleset éjszakáján a két pilóta egyike (mivel a CVR nem volt működőképes, a nyomozók nem tudták megállapítani, hogy ki) helyezte az ADI beállító választót balra a "Mindkettő a VG-1-re" helyzetbe, mindkettőt attitűdmutatók a hibáson. Azonban az akkor pilóta kiképzésre használt szimulátoron ugyanazt a választót balra helyezve a parancsnok giroszkópját (tehát VG-1) kiegészítő giroszkópra kapcsolja, így szinte biztosítva a probléma megoldását. A baleseti síkon azonban a választókapcsoló bal helyzetbe állítása ezért teljesen különbözõ funkcióval rendelkezett, mint a szimulátoré, a pilóta azt hitte, hogy egy független giroszkópon megy át, akaratlanul is ugyanazon a giroszkópon helyezte el a két jelzõt, az hiányában. A nyomozók azonban nem magyarázzák meg, miért nem használták a pilóták a mesterséges vészhorizontot, amely az ütközésig a helyes helyzetjelzést mutatta .

Szemtanúk

A balesetet követő reggelen a kolumbiai és a panamai rádióállomások arról számoltak be, hogy a balesethez közeli falvak lakói szerint nagyon hangos robbanást éreztek az éjszaka folyamán, és néhányan azt is mondták, hogy égő tárgyakat láttak, amelyek az égből a dzsungel felé hullottak.

Ezt az információt azonban végül Panama polgári repülési hatóságának vezetője, Zosimo Guardia elutasította.

Következmények

A Copa Airlines válasza

A Copa Airlines-nak meg kellett erősítenie legénységképzési programját, különösen azoknak a pilótáknak, akik különböző típusú repülőgépeket repülni tanulnak, valamint számos területen, például a mesterséges horizont elhárításában és a repülőgép irányításának megőrzésében való képességben műszerhibák esetén. Kedvezőtlen időjárási viszonyok. A Copa Airlines-nak át kellett alakítania flottaműveletét egy nagy átalakítás révén, hogy ma Amerika egyik legmodernebb és legbiztonságosabb légitársaságává váljon.

A Copa 201-es járat balesete a mai napig a leghalálosabb a panamai repülésben és a Copa Airlines történetében .

Perek

A balesetet követően a balesetben elhunytak családtagjai 49 pert indítottak a Lucas Industries ellen , a Boeing 737 egyik szállítója ellen . Az ügyet bíróságon kívül, nyilvánosságra nem hozott összeggel rendezték.

Ban ben 1993, a járat egyik amerikai utasának, a Clariza Bernal Luna családtagjának a texasi szövetségi bíróságon pert indított a Copa Airlines ellen , azt állítva, hogy a légitársaság egy houstoni utazási irodán keresztül adott el jegyet az utasnak, bár a légitársaságnak nincs működési központja Texasban. Az ügyet végül a bíróság lezárta1994. március 30.

Média

A balesetről az Air Crash tévésorozat egyik epizódja szólt "Elájult a dzsungelben" (14. évad - 4. rész) címmel.

Hivatkozások

(fr) Ez a cikk részben vagy egészben venni a Wikipedia cikket angolul című „  Copa Airlines Flight 201  ” ( lásd a szerzők listáját ) .
  1. (en) Repülésbiztonsági hálózat , "  Balesetleírás - Copa Airlines 201  " , az aviation-safety.net oldalon (hozzáférés : 2020. április 11. ) .
  2. (in) Plane Spotters, "  HP-1205CMP Copa Airlines Boeing 737-200  " a www.planespotters.net webhelyen (hozzáférés: 2020. április 21. ) .
  3. (in) Los Angeles Times , "  47 megölték a Panama Airliner összeomlásában  " ["47 ember meghalt egy panamai repülőgép balesetében "], a www.latimes.com címen ,1992. június 8(megtekintés : 2020. április 11. ) .
  4. (in) Juan E. Zamorano, "  47 elpusztulnak lezuhanását Panama jet  " [ "47 halott légikatasztrófa Panama reakció"], a szóvivő-Review ,1992. június 8(megtekintés : 2020. április 11. ) .
  5. (ek) El Tiempo , "  Estalló Avion en el aire: 47 muertos  " [ "Egy repülőgép összeomlik közepén repülés: 47 halott"], a www.eltiempo.com ,1992. június 8(megtekintés : 2020. április 11. ) .
  6. (es) ABC Madrid , "  A Boeing 737 panameño se estrella en la selva con 47 person a bordo  " ["Egy panamai Boeing 737 lezuhan a dzsungelben 47 emberrel a fedélzeten"], a hemeroteca.abc. ,1992. június 8(megtekintés : 2020. április 11. ) .
  7. (in) Associated Press , "  Jungle Crash Site kosarakat erőfeszítéseket  " [ "A dzsungel kosarakat erőfeszítéseit a roncshoz,"], The Victoria Advocate ,1992. június 9(megtekintés : 2020. április 11. ) .
  8. (in) „  Hivatalos: balsorsú sík fogták elektromos vihar  ” [ „Hivatalos: A repülőgép, amely lezuhant fogott egy elektromos vihar”], New Straits Times ,1992. június 9(megtekintés : 2020. április 11. ) .
  9. (in) Reuters : "  Panama repülőgép roncsokat találtak  " ["A gép roncsait találták Panamát"] Manila Standard ,1992. június 9(megtekintés : 2020. április 11. ) .
  10. (in) Eric J. East, "  A Nemzetközi Repülésbiztonsági Nyomozók Társaságának folyóirata - Esettanulmány 1 COPA Flight 201  " ["A Nemzetközi Biztonsági Nyomozók Társasága - Case Study 1 COPA Flight 201 " folyóirata], a www. isasi.org , ISASI Forum , 2017. október - december (megtekintés : 2020. április 11. ) .
  11. (in) "  Luna v. Compania Panamena de Aviacion, SA  ” [„ Luna v. Compania Panamena de Aviacion, SA ”], a www.leagle.com oldalon ,1994. március 30(megtekintés : 2020. április 11. ) .

Lásd is

Kapcsolódó cikkek

Külső linkek