Vaquez-kór

Vaquez-kór Vérkenet a policitémia verában szenvedő betegtől Kulcsadatok

Különlegesség	Hematológia

Osztályozás és külső erőforrások

ICD - 10	D45
CIM - 9	238.4
ICD-O	M 9950/3
OMIM	263300
MedlinePlus	000589
Háló	D011087
Drog	Uramusztin ( a ) , buszulfán , pipobromán , anagrelid , hidroxi-karbamid , ruxolitinib , peginterferon alfa-2a és pipobroman

Orvosi figyelmeztetés

A policitémia vera vagy a policitémia vera vagy a policitémia vera vagy rubra egy mieloproliferatív betegség , amelyet a policitémia (a hemoglobin jelentős növekedése) jellemez, a hematokrit, a vörösvértestek számának növekedésével és az összes sejt térfogatának növekedésével.

Járványtan

A polycythemia vera ritka betegség. Előfordulása 2,8 / 100 000 lakos, enyhe hajlamot mutat a férfi nemre és középkorú felnőtteknél nyilvánul meg. Családi eseteket jelentettek, de ritkák.

Patogenezis

Valójában a hematopoietikus szövet hiperpláziája , amelynek meduláris és lépszintjén az eritrocita vonalon domináns a klonális mieloid proliferáció: a vörös csontvelő még a hosszú csontok diafízisét is kitölti, és (kivételesen) létezhetnek hematopoiesis gócok. A hiperaktivitásban részt vesz a 3 medulláris vonal: az erythroid, a szemcsés és a megakaryocytás. Ez a tény megkülönbözteti többek között az esszenciális policitémiát a másodlagos policitémiától.

A Janus kináz 2 (vagy a plazma tirozin kinázok részét képező JAK2) mutációja szinte állandóan megtalálható a magozott vérsejtekben. Ez a mutáció túlérzékenységet okozhat bizonyos növekedési faktorokkal szemben és függetlenséget okoz az eritropoietinnel (EPO) szemben. Azonban nem specifikus a policitémia verára, és más myeloproliferatív szindrómákban , és nagyon ritkán normál alanyokban található meg.

A tünetek patogenezise a vér térfogatának és viszkozitásának növekedésén alapul, ami:

• a forgalom lelassulása;
• a szív fokozott munkája;
• a lép torlódása .

Diagnosztikai

Klinikai tünetek

Felnőtt betegségről van szó. Medián életkor a diagnózis felállításakor: 60 év, 5–10% <40 év.

Megnyilvánulhat:

• a vérnyomást  ;
• egy viszketés és Bőrvörösödés bőr (vöröses megjelenése a bőrön);
• egy lépmegnagyobbodás (megnövekedett lép).

Egy szövődmény során fedezhető fel:

• A trombózis vénás vagy artériás néha bonyolítja vérzés  ;
• a gyomorfekély  ;
• egy priapizmus  ;
• egy Budd-Chiari szindróma .

Biológia

A vörösvérsejtek száma nagymértékben megnövekszik, általában 7 és 10 millió köbmilliméter között, de elérheti a 15 milliót / mm³. A hemoglobin (Hb) szint és a hematokrit általában magas, de néha egy valamivel kisebb arányban, mint a szám a vörösvértestek, így a polycythaemia van mikrociter és hipokróm . A hematokrit jelentős növekedése a vér viszkozitásának növekedéséhez vezet  : néha még nehéz is vért venni a vénából. A policitémia az ESR (ülepedési ráta) lelassulását is eredményezi, amely akár nulla is lehet.

A globuláris morfológia általában normális. Néha találhatunk néhány eritroblasztot , főleg vérzés után. Minél nagyobb az eritroblasztok száma, annál rosszabb a prognózis. A retikulocitaszám általában normális, kivéve a vérzést.

Van egy neutrophilia nagyságrendű 15,000-30,000 polinukleáris neutrofil / mm. Myelemia is megfigyelhető.

A vérlemezkék ( trombociták ) száma megnőhet.

A mielogram és a csontvelő biopszia sötétvörös színű és nagyon sejtes velőt mutat, a myeloid szövet hiperpláziájával.

A szérum vas normális vagy csökkent, és a velővel történő megkötése gyors. A szérum bilirubin a normál érték felső határán van, a székletürítés és az urobilin vizelete megnövekedhet. A húgysav szintje a vérben kissé megemelkedik. Van egy megnövekedett vizelettel történő kiválasztását urates és 5% -ánál észlelhetőek a urolithiasis vagy köszvény .

A vörösvérsejtek izotóppal történő jelölésével meghatározott teljes vérmennyiség jelentősen megnő, míg a plazma térfogata normális. Ez lehetővé teszi a valódi policitémia megkülönböztetését a hemokoncentrációtól. A vérgáz analízis hasznos differenciálódó polycythaemia vera a polycythaemia kardiopulmonáris eredetű.

WHO diagnosztikai kritériumok

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2016-ban megváltoztatta a policitémia vera diagnózisának kritériumait.
A diagnózis felállításához vagy három fő kritériumra, vagy két fő kritériumra és a kisebb kritériumra van szükség JAK2 mutáció hiányában.

Főbb kritériumok:

• A férfiaknál a hemoglobinszint meghaladja a 16,5 g / dl-t, a nőknél a 16 g / dl-t

vagy haematocrit meghaladja a férfiak 49% -át vagy a nők 48% -át

vagy a normális értéktől 25% -nál nagyobb vérmennyiség-növekedés

• Mutáció JAK2 V617F
• A csontvelő biopsziája mind a 3 vonalat érintő hipercellularitást mutat (panmyelosis), megakariocita proliferációval

Kisebb kritériumok:

• Alacsony szérum eritropoietin (EPO) szint

Evolúció

A betegség lassan halad előre, és évtizedekig hasonló maradhat önmagához, azonban a szövődmények sötétebbé tehetik a prognózist. A túlélés mediánja 14 év, 24, ha a beteg <60 év.

Bonyodalmak

• Vérzések  : a policitémia miatt (a hematokrit több mint 55% -os kockázata ) gyakori és néha drámai, főleg orrvérzésből , emésztőrendszeri vérzésből, retina vérzésből (vakság vagy a látómező változó korlátozása), agyi (általában végzetes)) és műtét utáni. Kiterjedt véraláfutás fordul elő a legkisebb traumával, de a purpura ritka. A vérlemezkék magas száma ellenére vérzés figyelhető meg, mivel alvadék esetén az összes koagulációs faktor elfogyasztásra kerül.
• Trombózis  : a trombopátia miatt ezek is gyakoriak, mindenekelőtt agyi érrendszeri baleseteket okoznak, néha enyhe (beszédzavarok, paresis ), néha súlyos (bénulás, görcsök) és gyakran végzetesek. A trombózis mechanizmusa: lásd a vérzéseket (alvadási faktorok fogyasztása).
• A dekompenzált szív évtizedes evolúció után leülepszik, és másodlagos a vér viszkozitása miatt megnövekedett szívmunkában. Ekkor csökken az artériás vér oxigéntelítettségi aránya, ami diagnosztikai nehézségeket okozhat.
• Emésztési szövődmények: a peptikus fekély (általában duodenális) az esetek 8% -ában fordul elő; a policitémia vera és a cirrhosis kombinációját Mosse-szindrómának írták le; gyomor-bélrendszeri vérzés, a mesenterialis erek és a portális véna trombózisa meglehetősen gyakori szövődmény.
• Lehetséges az átalakulás egy másik mieloproliferatív betegséggé: az átalakulás myelofibrosisba hatalmas léppel és extramedulláris hematopoiesissel az esetek 30% -ában 10-15 éves evolúció után. Mások (<10%) mieloid leukémiává alakulnak  ; ezután egy "eritroleukémiának" nevezett átmeneti szakasz figyelhető meg, amelynek során a vérkép egymás mellett policitémiát és krónikus mielózist mutat . Az akut leukémiában is végződik, csakúgy, mint a thrombocythémiává (thrombocyta leukemia) való átalakulás .

Kezelés

Tüneti kezelés

A trombocitózis szövődményei megelőzhetők, ha aszpirint adnak aggregációellenes dózisban (75-160 mg / nap).

A hiperurikémia megfelel az allopurinol és az alkalikus hidratációnak.

A viszketést a hisztamin H1 cetirizin csillapíthatja

Specifikus kezelés

A vérengzésen alapul . Előnyük, hogy gyors enyhülést nyújtanak a betegnek, de hátrányuk a könnyen kiváltott trombózis, amelyet néha súlyos vérzések vagy halálos agyi érrendszeri balesetek követnek. Fiatal alanyok számára, terhesség alatt vagy vészhelyzet esetén javallt, ha a hematokrit meghaladja az 55% -ot. Ellenjavallt, ha a vérlemezkék köbmilliméterenként meghaladják a 800 000-et, vészhelyzet kivételével. Ezek vezetnek, hosszú távon, egy vas hiány , amelyet tiszteletben kell tartani. Ez egy korlátozó kezelés, amely másodlagos thrombocytosis kockázatával jár . A vérzés 200–300 ml-es mintákból áll, a plazma újraszúrásával vagy anélkül, amelyeket sürgősségi esetben hetente kétszer-háromszor, majd havonta-havonta vesznek. Az optimális hematokritszint, amelyet el kell érni, továbbra is vitatott: úgy tűnik, hogy alacsonyabb szintre (45%) való törekvés csökkentheti a kardiovaszkuláris szövődmények kockázatát.

A hidroxi-karbamid vagy pipobromán nem megfelelő vérzés esetén vagy thrombocytosis esetén ajánlható. Ezek a gyógyszerek adhatók önmagukban vagy vérzéssel kombinálva.

A radioaktív 32 foszfor kezelését egyszer, intravénásan, P 32-vel jelölt nátrium-foszfát formájában , 5 (néha 10) millicury dózisban adják be. Ezt a kezelést 75 év feletti vagy korlátozott várható élettartamú emberek számára ajánlják. Az akut leukémia fokozott kockázatának ellenére azonban egyre inkább felhagynak vele . Egyetlen intravénás injekción alapul, amelyet kudarc esetén 2 hónap után második injekció követ. A hatékonyság két hónappal késik, és több évig betegségellenőrzést igényel. Kiújulás esetén megújítható.

Interferon- kezelés ajánlható 50 év alatti betegeknél, akiknek anamnézisében nem volt trombózis.

A bioterápiák módosíthatják a jövőbeni kezelést, már elérhető egy tirozin-kináz inhibitor, a ruxolitinib.

A betegség rendszeres klinikai és laboratóriumi ellenőrzést igényel. Franciaországban a tartós betegségek fedezik (100% -os fedezet).

Kapcsolódó cikkek

• Myeloproliferatív szindróma
• Hematológia
• Eritrocitózis

Megjegyzések és hivatkozások

1. (in) JAK2 mutációk a polycythemia verában - molekuláris mechanizmusok és klinikai alkalmazások , Ayalew Tefferi, New Eng J Med 2007; 356: 444-445
2. "  Polycythemia vera ( polycythemia vera ) és esszenciális thrombocythemia: 2015. évi frissítés  " , a www.pjh.fr oldalon (hozzáférés : 2015. december 21. )
3. (a) S. Cerquozzi és A. Tefferi , „  blaszttranszformációt és fibrótikus növekedési polycythaemia vera és esszenciális thrombocythaemia: irodalmi áttekintés előfordulási és kockázati tényezők  ” , Blood Cancer Journal , vol.  5,2015. november 13, e366 ( PMID  26565403 , PMCID  4670948 , DOI  10.1038 / bcj.2015.95 , online olvasás , hozzáférés : 2015. december 21. )
4. (a) A. Tefferi , E. Rumi , G. Finazzi és H. Gisslinger , "  Túlélési és a prognózis között 1545 betegek polycythaemia vera kortárs, nemzetközi tanulmányi évben  " , Leukémia , vol.  27,1 st szeptember 2013, P.  1874-1881 ( ISSN  0887-6924 , PMID  23739289 , PMCID  3768558 , DOI  10.1038 / leu.2013.163 , online olvasva , hozzáférés : 2015. december 21. )
5. Marchioli R, Finazzi G, Specchia G és mtsai. Kardiovaszkuláris események és a kezelés intenzitása policitémia verában , N Engl J Med, 2013; 368: 22-33
6. "  John Libbey Eurotext - Hématologie - A ruxolitinib helye a policitémia verában, a nemzetközi regisztrációs vizsgálat (RESPONSE) eredményei: forgalomba hozatali engedély hamarosan Franciaországban!  » , A www.jle.com webhelyen (hozzáférés : 2015. december 21. )