Különlegesség | Gasztroenterológia |
---|
CISP - 2 | D98 |
---|---|
ICD - 10 | K83.0 |
CIM - 9 | 576.1 |
OMIM | és 613806 602114 és 613806 |
BetegségekDB | 10643 |
MedlinePlus | 000285 |
eGyógyszer | 187724 |
eGyógyszer | med / 3556 |
Háló | D015209 |
Brit beteg | Elsődleges szklerotizáló cholangitis-pro |
Az elsődleges szklerotizáló cholangitis (PSC) egy olyan betegség, amelyet az epeutak intraális és / vagy extrahepatikus fibrózisos és idiopátiás gyulladásos betegsége jellemez. Ennek a krónikus kolesztatikus betegségnek a lefolyása változó, de cirrhosishoz és a májbetegség súlyos szövődményeihez vezethet . Ennek a betegségnek számos aspektusa ismeretlen vagy nem világos.
A PSC a fiatal alany ritka betegsége (a diagnózis időpontjában átlagosan 40 éves életkor), inkább a férfit érinti (az esetek 2/3-a). Az elsődleges biliaris cirrhosis (PBC) -től eltérően ez a betegség a gyermekeket is érintheti. Minden etnikai típus érintett lehet. Egyik jellemzője, hogy gyakran társul (Franciaországban az esetek 2/3-a) a gyulladásos bélbetegséggel (főleg fekélyes vastagbélgyulladás). Előfordulása az Egyesült Államokban és Európában 1/100 000 körülire becsülhető, növekvő tendenciával. Ettől függetlenül ezek az adatok miatt a PSC árva betegségnek tekinthető, mintegy háromszor ritkább, mint a PBC.
Gyakran krónikus gyulladásos bélbetegséggel társul .
A betegség az epevezetékek gyulladásos típusú elváltozásához vezet , ami miatt szűkülnek vagy akár elzáródnak. Ez nyomásnövekedést eredményez, néha az epeutak megrepedésével, májkárosodással és a szerv fibrózisának kialakulásával, amely cirrhosishoz vezet . A progresszió lehet egy cholangiocarcinoma (az epevezeték rákja) felé is.
A PSC patogenezise nem ismert, bár immunológiai és nem immunológiai mechanizmusokat javasoltak.
Különféle hipotéziseket vetettek fel, amelyek közül a legfontosabbak a következők: krónikus portalis bakterémia , az epesavak rendellenes metabolizmusa a bélflóra által , toxinok termelődése ezen flóra által, az epe rendellenes összetétele , fel nem ismert krónikus vírusfertőzések, az epe ischaemia csatornák, más autoimmun betegségek, például fekélyes vastagbélgyulladás , Crohn-kór , Gougerot-Sjögren-szindróma , az átfedés szindróma ritka esete autoimmun hepatitisszel, végül az immunszabályozás genetikai rendellenességei nem megfelelő gyulladásos reakció a bél eredetű szerekre bizonyos genetikai érzékenységű betegeknél. Mint más autoimmun betegségek esetében , a HLA B csoportokkal való társulást is jól dokumentálták. Bizonyos gének mutációja elősegíteni látszik a betegséget: ez érvényes az IL2 , REL , CARD9 , GPR35 , TCF4 , MMEL1 , TNFRSF14 , FUT2 génekre , valamint más lokuszokra.
A közzététel módja rendkívül változó. A diagnózist sematikusan három fő körülmény váltja ki:
A diagnózis hagyományosan négyféle jel társításán alapul:
A biológiai, szövettani és radiológiai jelek közötti összefüggés gyenge.
Az elsődleges biliaris cirrhosis (PBC) -től eltérően nincsenek jellegzetes és szinte állandó szövetellenes antitestek. A perinukleáris típusú neutrofilek (pANCA) anti-citoplazmájának érzékenysége a sorozat szerint igen változó (26–85%), és specifikussága gyenge, mert gyulladásos vastagbélgyulladásban és autoimmun hepatitisben is megfigyelhetők.
Vannak négy alapvető szövettani elváltozások: perichannel fibrózis a cholangitis, vagy epeúti sejt atrófia , neoductular proliferáció , számának csökkenése a epeutak és hepatocelluláris nekrózis szélén portál teret. Ezek az elváltozások különböző módon társulnak. Javasoltak egy 4 fokozatú besorolást, amely közel áll a PBC-hez, a IV . Stádium megfelel a cirrhosisnak. A legszuggesztívebb elváltozás, a rostos obliteráló cholangitis az esetek több mint 2/3-ában hiányzik a májbiopszia-defektusból, a májban lévő elváltozások heterogén eloszlása miatt, a biopsziák 5-10% -a normális. Következésképpen egy nem szuggesztív vagy akár normál májbiopszia sem zárhatja ki a PSC diagnózisát.
Az epevezeték rendellenességeinek kimutatása továbbra is a diagnózis kulcseleme a meghatározott formák megléte ellenére. A szokásos standard vizsgálat az epevezetékek homályosítása, leggyakrabban retrográd katéterezéssel . Ez a vizsgálat technikailag nehéz és bizonyos morbiditással jár, különösen a cholangitis (az epevezetékek fertőzése) szempontjából. Most már lehetséges az epeutak vizualizálása nem invazív vizsgálattal, cholangio MRI (vagy bili MRI), amely jó érzékenységgel és specifitással rendelkezik. Az MRI cholangio ezért hajlamos az első vonalbeli vizsgálattá válni, a retrográd katéterezést csak diagnosztikai nehézségek esetén vagy terápiás célokra végzik. A megfigyelt anomáliák gyakran többszörös szűkületek , jellemzően a tiszta upstream tágulás nélkül; a rózsafüzér szempont nagyon felidéző; falegyenetlenségek, akár divertikuláris szempontok is lehetségesek. Az érintettség leggyakrabban intra- és extrahepatikus, ritkán csak intrahepatikus (<20%) vagy csak extrahepatikus (<10%). Cisztás és hasnyálmirigy- csatornák károsodásáról számoltak be.
Gyulladásos vastagbélgyulladás (általában UC, ritkábban Crohn-kór vagy osztályozatlan vastagbélgyulladás) a PSC 2/3 - 3/4-ben van jelen. A gyulladásos vastagbélgyulladás klinikailag nyilvánvaló összefüggésének hiányának szisztematikusan kell elvégeznie a kolonoszkópiát biopsziákkal, mivel a vastagbélgyulladás gyakran nem túl aktív, sőt teljesen látens, bár szinte állandó módon pancolitisről szól . UC-s betegeknél a becslések szerint a PSC felelős a májtesztek krónikus rendellenességeinek 40% -áért, a többi ok a következő: steatosis , túlzott alkoholfogyasztás, vírusos hepatitis , granulomatosis , szeptikus folyamat vagy gyógyszer- toxicitás . Más betegségek sokkal ritkábban társíthatók a PSC-hez: multifokális fibrosclerosis , hasnyálmirigy-gyulladás , cukorbetegség és különféle dysimmun betegségek: lupus , rheumatoid arthritis stb.
A PSC kezdeti munkája ezért általában klinikai vizsgálatot, laboratóriumi vizsgálatokat (májvizsgálatokat), képalkotó vizsgálatokat ( ultrahang és cholangio-MRI), májbiopsziát és kolonoszkópiát foglal magában (ismert kólika hiányában). A májbiopszia nem mindig elengedhetetlen, de ajánlott, mert prognosztikai elemeket és diagnosztikai érveket tartalmaz atipikus formában.
A szklerotizáló cholangitis szövettani képe megfigyelhető az epeutak radiológiai rendellenességének hiányában. A kis epeutak PSC diagnózisát ( " kisvezetékes primer szklerotizáló kolangitisz " ) klasszikusan megtartják, ha a következő kritériumok teljesülnek: biológiai kolesztázis, kompatibilis szövettan, normál kolangiográfia, társulás gyulladásos vastagbélgyulladással és a kolesztázis egyéb okainak hiánya . A legújabb sorozatok azonban már nem tartják szükségesnek a gyulladásos vastagbélgyulladással való összefüggést. Ez a forma a makroszkopikusan normális epevezeték kolesztázisának egyéb okait tárgyalja, különös tekintettel az elsődleges biliaris cirrhosisra, a sarcoidosisra és a gyógyszer által kiváltott cholangitisre. A prevalencia általában kevesebb, mint 10% a PSC sorozatban. Úgy tűnik, hogy ez a forma inkább megfelel az epeutak betegségének, amelynek természettörténete eltér, mivel a nagy epeutak támadásának előfordulásáról csak az esetek mintegy 15% -ában számoltak be átlagosan tízéves utánkövetés után. Ezenkívül az előrehaladott májbetegség ritka, az epeutak rákja pedig kivételes.
Végül vannak a PSC / autoimmun hepatitis ( „ átfedés ” ) vegyes formái, amelyek diagnózisát az autoimmun hepatitis (HAI) szokásos biológiai, immunológiai és szövettani kritériumai alapján gyanítják:
Az előadástól függően másképp tárgyalják. A kolangiográfiai rendellenességek előtt a fő differenciáldiagnózisok a következők:
A szklerotizáló cholangitis diagnózisának felállításakor az elsődleges vagy másodlagos természet ( a fő epevezeték lithiasis , az epe műtétének története, maró termék injekciója az epeutakba, HIV- fertőzés vagy ischaemiás érintettség az l (máj artéria, trombotikus betegségek, például paroxizmális éjszakai hemoglobinuria, máj artéria trombózis vagy graft konzervációs elváltozások) megvitatása szükséges gyulladásos vastagbélbetegség hiányában.
A kis epeúti PSC a makroszkopikusan normális epevezeték kolesztázisának egyéb okait tárgyalja, különös tekintettel a PBC-re, a szarkoidózisra és a gyógyszer által kiváltott cholangitisre.
A CSP progressziója általában a romlás felé halad, a medián túlélés klasszikusan, kezelés nélkül 9-12 év volt a diagnózis megerősítését követően, de a legutóbbi sorozatban most eléri a 18 évet. Különböző prognosztikai modelleket javasoltak. A legnagyobb betegszámmal végzett vizsgálatban az azonosított prognosztikai tényezők az életkor, a bilirubinemia , a szövettani stádium és a splenomegalia jelenléte (a lép méretének növekedése). Ennek a pontszámnak a módosítását javasolják, amely már nem tartalmazza a szövettani adatokat (életkor, bilirubinemia, albuminemia , transzamináz aktivitás, emésztőrendszeri vérzés ). Azonban nagy az egyéni változékonyság, és a prognosztikai modelleket kevéssé használják. A PSC és a vastagbélbetegség mindegyike önmagában fejlődik. Az UC számára azonban a PSC-vel való társulás a rizikófaktor adenocarcinoma előfordulásának különös kockázati tényezője . A vastagbél részvétele nélkül úgy tűnik, hogy a PSC nem növeli a vastagbélrák kockázatát.
Fontos tény az epeutak vagy a kolangiokarcinóma lehetséges előfordulása . Nagy orvosi sorozatok azt sugallják, hogy a kolangiocarcinoma éves előfordulása alacsony, körülbelül 1%. A diagnózis rendkívül nehéz az epevezetékek már meglévő rendellenességei miatt. Az ACE és a CA 19.9 vérkoncentrációjának növekedése útmutatást adhat, de ezekből a markerekből hiányzik az érzékenység és a specifitás. Nincs egyértelműen kimutatható prediktív tényező az előfordulásra. A kolangiokarcinóma azonban még a fejlett PSC-ben sem kötelező tanfolyam. A kolangiokarcinómák 30-50% -át két éven belül diagnosztizálják a PSC felfedezését követően.
A gyakorlatban, bár egyetlen ellenőrzési stratégiát sem validáltak, a következő hozzáállást lehet javasolni a PSC-k nyomon követésére:
Ha a laboratóriumi rendellenességek növekedését észlelik, vagy természetesen klinikai esemény esetén törekedni kell arra, hogy megfelelő vizsgálatokkal megválaszolják a következő kérdéseket:
Az Európai Májkutatási Szövetség ajánlásokat tett közzé a PSC kezelésére, 2009-ből, valamint az Amerikai Májbetegségek Tanulmányi Szövetsége , amely 2010-től származik.
A racionális terápiás javaslatok kidolgozásának fő akadálya a PSC okainak ismeretének hiánya. Ezenkívül a kezelések értékelését akadályozza a betegség heterogenitása és relatív ritkasága. Ennek eredményeként a terápiás vizsgálatok többségében csak kis számú beteg vett részt, gyakran súlyosak és viszonylag rövid ideig követték őket. Különböző immunszuppresszív vagy antifibrosisos kezeléseket, köztük különösen a D-penicillamint , a kortikoszteroidokat (beleértve a budezonidot is ), a ciklosporint , a metotrexátot és a kolchicint tesztelték nyílt vagy randomizált vizsgálatokban anélkül, hogy bármelyikük bizonyítaná hatékonyságát.
Az ursodeoxycholic acid (UDCA) a fő terápiás javaslat. A primer biliaris cirrhosishoz hasonlóság miatt az UDCA-t ugyanazon az adagoláson ( 13-15 mg / kg / d ) tesztelték PSC-ben szenvedő betegeknél. A legnagyobb randomizált vizsgálat (105 beteg, AUDC és placebó) megerősítette a biológiára gyakorolt hatást (a vér bilirubinémiájának, az alkalikus foszfatáz és a transzamináz aktivitásának csökkenése , az albuminemia növekedése), de nem volt előnyös a transzplantáció nélküli túlélés szempontjából. Az ebbe a vizsgálatba bevont betegek azonban a betegség előrehaladott stádiumában voltak, amit a transzplantáció nélküli négyéves túlélés bizonyít, kevesebb, mint 55% a placebo csoportban. Nagyobb dózisok esetén az UDCA nem képes javítani a túlélést vagy a kolangiocarcinoma progressziójának kisebb kockázatát. Még kétséges a nagy dózisú kezelés káros hatása, beleértve a vastagbélrák kialakulásának fokozott kockázatát is. A klinikai gyakorlatban szinte az összes PSC kapja az UDCA-t mérsékelt dózisokban, különösen annak nagyon jó toleranciája miatt. Egy másik érv az UDCA használata mellett extrahepatikus. Valójában két tanulmány azt sugallta, hogy az UDCA hosszú távú alkalmazásához társult a vastagbél-dysplasia prevalenciájának csökkenése a PSC-vel összefüggő fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél . Az UDCA származékainak használatát jelenleg tesztelik.
Úgy tűnik, hogy egy antibiotikum, a metronidazol adagolása az UDCA-hoz javítja a máj paramétereit, de a betegség progresszióját nem. Más antibiotikumokat összehasonlítható eredményekkel teszteltek.
Az UDCA-val összefüggő kezelés két esetben ajánlható fel:
A műtéti kezelés alapvetően májtranszplantációvá válik, amely az egyetlen terápiás lehetőség azoknak a betegeknek, akik elérték a májbetegségük végső stádiumát. A transzplantáció előnyeit a transzplantált betegeknél megfigyelt túlélés és a prognosztikai modell által előre jelzett összehasonlításával igazoltuk transzplantáció hiányában ugyanezen betegeknél. A transzplantáció elismert javallatai:
Egyeseknél a cholangiocarcinoma kialakulásának kockázata érv a transzplantáció korai indikációja mellett, de az ilyen indikáció kritériumait és előnyeit még nem kell meghatározni. Az átültetett PSC-k 5 éves túlélési aránya a legutóbbi sorozatokban meghaladja a 70-80% -ot. A fő rossz prognosztikai tényező egy ismert cholangiocarcinoma (esetleg intraoperatív diagnózisú), de a csak a hepatectomia mintájának kóros vizsgálata során diagnosztizált cholangiocarcinoma nem jár a túlélés csökkenésével. Fennáll annak a veszélye, hogy az oltványon a PSC megismétlődik, 5 év körüli nagyságrendű 20%, de ez a kiújulás nem a halál vagy az újratelepítés fő oka. UC-ban szenvedő transzplantált betegeknél az immunszuppresszív kezelés ellenére a bélbetegség kitörése figyelhető meg, és a vastagbélrák megnövekedett kockázata miatt legalább éves vastagbélellenőrzés szükséges.
A lázas epizódok nem mindig társulnak bakteriális fertőzéssel, és önmagukban is elmúlhatnak. A bakteriális fertőzések főleg az epeutakon történő beavatkozás (endoszkópos, radiológiai vagy műtéti) vagy a fő epeutakban vagy az intrahepatikus epeutakban történő kövek jelenléte esetén fordulnak elő. A kezelés antibiotikus és esetleg intervenciós endoszkópos, ha kövek vannak a fő epevezetékben. Javasoljuk, hogy azok a betegek, akiknél már előfordult epepangásos epizód, antibiotikumokat ( kinolon típusú ) szedjenek, amikor rosszul egészségügyi területekre utaznak.
A viszketés és a zsírban oldódó vitaminok esetleges hiányának kezelését nem vizsgálták speciális vizsgálatokkal a PSC-ben. Az általános szabályok betartása ajánlott: első sor, kolesztiramin ( 4 , hogy 16- g / d ) vett bizonyos távolságban (2-4 óra) a UDCA; a második sorban, a rifampicin dózisban 300 mg / nap .
A PSC-vel összefüggő csontbetegséget kevéssé vizsgálták. A fő munka során az oszteopéniával kapcsolatos tényezők az életkor, a hepatopathia súlyossága és a gyulladásos vastagbélgyulladás időtartama volt. Bár ebben a tanulmányban nem azonosították, a menopauza és a kortikoszteroid terápia szintén nagyon valószínű kockázati tényező. A rendelkezésre álló értékelés hiánya ellenére a PBC-ben megfogalmazott ajánlások alkalmazhatók: kezdeti csontsűrűségmérés, majd 2–4 évenként, testmozgás és a dohányzás abbahagyása, D-vitamin és kalcium bevitele , hormonpótló kezelés ellenjavallat hiányában, végül esetén kimutatták csontritkulás , kezelés biszfoszfonátok .