Mechanikus szellőzés az orvostudományban

Mechanikus szellőzés Kulcsadatok

Szinonimák	Mesterséges szellőzés
Szerv	Tüdő
Nézd meg először	Légzőrendszerek
Jelzések	Az elégtelenné vált spontán szellőzés kiegészítése vagy az életfontosságú funkciók közvetlen összeomlásának megakadályozása.
CIM-9-CM 3. kötet	"  96,7  "
Háló	"  D012121  "

A gépi lélegeztetés (MV) az orvostudomány egy mesterséges szellőztetés (szemben a spontán légzés ), amely kompenzálja, vagy segíti a spontán légzés egy légzőkészülék , úgynevezett „rajongó” az egészségügyi szakemberek. Leggyakrabban kritikus ellátás ( sürgősségi orvoslás vagy újraélesztés ) és érzéstelenítés összefüggésében történik , de krónikus légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél otthon is kiadható . A VM-t „invazívnak” nevezzük, ha a szájon át ( endotrachealis intubációs cső ) vagy a bőrön ( tracheostomia tubus ) keresztül a légutakba jutó interfészen keresztül történik . A „  nem invazív szellőzés  ” (NIV) lezárt maszkot (arc vagy orr) jelent.

A mechanikus szellőzésnek két fő típusa van: pozitív nyomású szellőzés, ahol a levegőt (vagy gázkeveréket) "tolják be" a légcsőbe, és negatív nyomású szellőzés, ahol a levegőt "lehúzzák" a légcső tüdején keresztül. Ha a második típus a VM kezdete volt, és még ma is, bár ritkán használják, a rajongók túlnyomó többségét pozitív nyomás éri. Számos lélegeztetési mód létezik, amelyek nómenklatúrája és jellemzői gyorsan változnak, ahogy az orvosi technológia folyamatosan fejlődik, még az elmúlt években is az automatizált (nem előre beállított) algoritmusok felé hajlik, amelyek folyamatosan alkalmazkodnak a beteg igényeihez. a páciens.

Alkalmazás

Jelzések

A mechanikus lélegeztetést olyan betegeknél javasolják, akiknek nincs elegendő spontán szellőzésük életben tartásához. Megelőzésként alkalmazzák más fiziológiai funkciók közvetlen összeomlása előtt (érzéstelenítés előtt) vagy abban az esetben is, ha a gázcsere hatástalanná válik. Elméletileg, mivel a mechanikus lélegeztetés átmeneti szervpótlás, és nem szigorúan véve kezeli a betegséget, a beteg helyzetének reverzibilisnek kell lennie annak megindításához.

A fő jelzések a következők:

• Akut légzési elégtelenség ( ARDS , mellkasi trauma stb.);
• Légzésmegállás , mérgezés esetén is  ;
• Súlyos asztmás roham ;
• Dekompenzáció a krónikus légzési elégtelenség ( COPD , Pickwick szindróma , stb);
• Akut légúti acidózis szén-dioxid (PCO 2 részleges nyomásával))> 50 Hgmm és pH <7,25;
• Bénulás a membrán miatt a Guillain - Barré szindróma , gerincvelő sérülés , vagy a hatás érzéstelenítő és izomlazító szerek  ;
• A légzési distressz tartós és súlyosbító jelei , például fokozott légzési munka, tachypnea stb. ;
• Hypoxemia parciális artériás oxigénnyomással (PaO 2) <55 Hgmm inspirált oxigénfrakcióval (FiO2) = 1,0;
• Hipotenzió, beleértve a szepszist , sokkot , pangásos szívelégtelenséget stb. ;
• Neurológiai betegségek, mint például myasthenia gravis , amiotróf laterális szklerózis stb.

A kapcsolódó kockázatok és szövődmények

Mint minden szervpótló mechanizmus, a mechanikus szellőzés is kockázatot jelent. Ezeket két kategóriába sorolhatjuk: a mesterséges szellőzés fizikai tulajdonságaihoz kapcsolódó kockázatok és az interfészekhez kapcsolódó kockázatok.

A mechanikus szellőzéssel járó kockázatok

• Baro-trauma: pneumothorax vagy alveoláris trauma, amely a túlzott intratoracalis nyomáshoz kapcsolódik;
• Volu-trauma vagy volo-trauma: az alveoláris trauma túl nagy intra-alveoláris térfogathoz kapcsolódik, amely néha felelős a másodlagos cicatricialis fibrózisért.
• Belső PEP (PEPi): hiányos lejárat miatt. Túl rövid lejárati idő vagy megnövekedett ellenállás okozhatja. A mechanikus szellőzésnél a kilégzés passzív, és a levegő tüdőből való távozásának sebessége kizárólag az utóbbi mechanikai jellemzőitől függ. A megemelkedett PEEP következményei a vénás visszatérés csökkenése, amely a jobb kamrai elégtelenség miatt hipotenzióhoz vezethet, a dinamikus hiperinfláció miatti megnövekedett barotrauma kockázathoz vezethet. Ez a szövődmény főleg asztmás és / vagy COPD helyeken jelentkezik.
• Rekeszizom atrófia: A szabályozott szellőzés a használat hiánya miatt a légzőizmok gyors lebomlásához vezethet.

Az interfészekkel kapcsolatos kockázatok

• Jatrogén hipoxémia és az invazív protézisekkel kapcsolatos egyéb szövődmények (extubáció, az intubációs szonda elzáródása és hajlítása , szelektív intubáció, hipoxiás gáz, idegen test beadása, a légcső megrepedése, trachealis stenosis stb.) Vagy arcmaszkok ( belélegzés hányás vagy hányás esetén) vérzés, glossoptosis (elmarad a nyelv mögött);
• Mechanikus lélegeztetés alatt megszerzett tüdőgyulladás  : szellőztetéssel megszerzett kórházi tüdőfertőzés . Az érintett csíra lehet a beteg szokásos flórája vagy az antibiotikumokkal szemben ellenállóbb flóra ( staphylococcusok , pseudomonas stb.)

Mesterséges légzőkészülék

A mesterséges légzőkészülék , amelyet az egészségügyi szakemberek általában „lélegeztetőgépnek” neveznek, a légzést segítő orvosi eszköz . Célja a páciens tüdejének mesterséges szellőztetése műtét vagy akut légzési elégtelenség során.

• Példák ventilátorokra: Modell (gyártó)

• Evita4 ( Dräger ), újraélesztési ventilátor .

• Galileo Gold (Hamilton Medical), újraélesztési lélegeztetőgép.

• Bird2 (VIP), gyermek lélegeztetőgép .

• Elisha 350 (ResMed), ventilátor NAV és szállítás.

• Oxylog 3000+ (Dräger), kórház előtti és transzferventilátor.

• Vision α (Novalung), nagyfrekvenciás oszcillációs ventilátor .

• Anesztézia lélegeztetőgép .

Interfészek

A légutak elzáródásának , belégzésének vagy szivárgásának megakadályozására többféle módszer létezik :

• Arcmaszk  : az elsősegélynyújtásban széles körben használják , az arcmaszkot az MV intenzív ellátásában is használják, különösen tudatos betegek nem invazív lélegeztetésére (NIV) vagy érzéstelenítés előtti oxigén előtti kezelésre . Másrészt az arcmaszk nem véd a belégzés ellen.
• Trachealis intubáció  : Az orron (nasotrachealis intubáció) vagy a szájon át (orotrachealis) egy csövet helyezünk a légcsőbe . Ez magában foglalja a légutak néhány órás (pl. Műtéti műtét esetén) vagy határozatlan időtartamú, akár több napos vagy hetes védelmet. A legtöbb intubációs csőben van egy ballon, amely ellenőrzi a rendszer tömörségét és védi a belégzést a mechanikus szellőzés során. Az intubációs csövek kényelmetlen eszközök, mert a torok mélyén helyezkednek el, fájdalmat és köhögést okozva. Ezért nyugtatókra és fájdalomcsillapítókra vanszükségüka páciens toleranciájának biztosítása érdekében, amelyek szintén kockázatot jelentenek. Az intubáció a garat nyálkahártyájának károsodását, szájüregi traumát, szublglottikus szűkületet stb.
• Gégemaszk  : a légcső fölé helyezett eszköz, a légcső intubációjának alternatívájaként. A legtöbb olyan maszk vagy léggömb, amelyet felfújtak, hogy szigeteljék a légcsövet és lehetővé tegyék az oxigénellátást. A modern maszkok különálló portokkal rendelkeznek, amelyek lehetővé teszik a gyomor szívását vagy megkönnyítik az orotrachealis intubációt. Nem akadályozzák azonban a törekvést.
• Cricothyroidotomia  : A cricothyroid szalagon végzett műtéti nyíláson keresztül egy csövet helyeznek a légcsőbe. Az elvileg a tracheostomiához hasonlóan a cricothyrotomia olyan vészhelyzetekre van fenntartva, amelyekben az intubációs kísérletek kudarcot vallottak.
• Tracheostomia  : A gége és a cricothyroid szalagalatt végzett műtéti nyíláson keresztül egy csövet helyezünk a légcsőbe. A tracheostomia csövek jól tolerálhatók és általában nem igényelnek szedációt, ellentétben az endotracheális intubációs csövekkel. Korai stádiumban helyezhetők be krónikus légzési elégtelenségben szenvedő betegek, vagy olyan betegek számára, akiknek a légzési elválasztása bonyolultnak bizonyul és / vagy ígéretesnek ígérkezik.

Fiziológia

Amikor a légzés spontán módon, leengedi a membrán és egy tágulási a bordák hozzon létre egy csökkenése nyomás méhsejt (negatív nyomás, ha összehasonlítjuk a légköri nyomás ). Ez a negatív nyomás okozza a levegő bejutását a tüdőbe.

Az orvostudományban alkalmazott mechanikus szellőzés antifiziológiai; ez egy úgynevezett "pozitív nyomású" szellőzés (PPV). Ez azt jelenti, hogy a levegő belépését a tüdőbe már nem a tüdő külső és belső része közötti nyomáskülönbség okozza, hanem a tüdőben belüli nyomásnövekedés.

Míg a spontán légzés során az intrathoracikus nyomás nulla körül plusz vagy mínusz néhány hektopascal körül forog (1 hPa = 1 cm H 2 O), A PPV intratorakális nyomást hoz létre, amely meghaladhatja a 40 hPa-t (vagy 40 cm H 2 O-t)). A mellkas ezen nyomásgyakorlásának mellékhatásai a következők:

• A barotrauma (alveoláris trauma, pneumothorax stb.) Kockázata korrelál az úgynevezett fennsík nyomással
• A visszatérő vénák arányának csökkenése az átlagos intratoracalis nyomáshoz ( P av ).

Mechanikus szellőzés alatt a FiO 2 növekedésevagy a pozitív kilégzési nyomás lehetővé teszi az oxigénellátás növelését vagy pontosabban az oxigénhiány-hiány (hipoxémia) korrigálását. A perces alveoláris szellőzés beállítása közvetlenül megváltoztatja a PCO 2-t.

Szójegyzék

• Árapály térfogata (Vc vagy Vt): a tüdőbe jutó és onnan kilépő levegő mennyisége minden lélegzetvételkor ( 0,5  l ).
• Belégzési tartalék térfogata (IRV): ez a gázmennyiség, amely normális belégzés után még felszabadulhat a tüdőbe.
• Expiratory reserve volume (ERV): ez az a levegőmennyiség, amelyet normál kilégzés után kényszeres kilégzéssel még mindig ki lehet vezetni.
• Légzésszám (f vagy Fr): ez a ciklusok száma (belégzés + kilégzés) percenként.
• Belégzési idő (Ti): ez az az időszak, amikor a levegő bejut a tüdőbe, más szóval a belégzés időtartama.
• Az inspirált gázok oxigénfrakciója (FiO 2): a belélegzett gázkeverék oxigénmennyisége százalékban
• PEEP, pozitív kilégzési nyomás : a kilégzési idő alatt is fennmaradó nyomás
• AI, nyomástámogatás: az a nyomásszint, amelyet a páciens légutakban kell alkalmazni a belégzési idő alatt VS-AI módban
• P AVG  : Átlagos nyomás: légúti, könnyen mérhetők automatikusan (nagyon hasznos a gyakorlatban). Nagyon hasznos a mesterséges szellőzés modulálására a hemodinamikai problémák szerint.
• P csúcs  : maximális nyomás. A légutakban könnyen mérhető. Ezen a nyomáson történik a legtöbbször túlnyomásos riasztás.
• P lapos  : úgynevezett fennsík nyomás, nehezen mérhető automatikusan. Pedig éppen ez a nyomás korrelál a legjobban a barotrauma kockázatával.
• Perces alveoláris szellőzés: ez a pCO 2 fő meghatározója. A sorrendben 5 , hogy 10  l · min -1 . Írhatunk VM = f * (Vt - holttér)
• V e  : A holttér mennyisége. A holttér a légcsövet és a hörgőket szellőztetéssel ábrázolja, amelyek azonban nem vesznek részt a gázcserében. 150  ml nagyságrendű (+ intubációs szonda + szűrő).
• VS-AI: Spontán szellőzés belégzési támogatással
• VC: térfogatszabályozott szellőzés vagy szabályozott szellőzés
• VAC: ellenőrzött asszisztált szellőzés
• PC vagy VPC: vezérelt nyomású szellőzés
• SIMV: Szaggatott, szabályozott térfogatú szellőzés
• BIPAP, kétfázisú szakaszos pozitív légúti nyomás  : ez egy nyomásvezérelt szellőztetési mód (a névtől eltérő megjegyzés, amely összekeveri a szellőzést 2 nyomásszintnél, és összetévesztést vált ki a VSAI-val) .
• VCRP: szabályozott térfogat nyomásszabályozással.

Alapfogalmak

Többféle szellőztetési mód létezik.

A csapágyak megszerzéséhez ne feledje, hogy a mechanikus szellőzés két céllal próbálja kiegészíteni vagy segíteni a beteg szellőzését:

• Biztosítsa az oxigénellátást. Ehhez a módtól függetlenül beállíthatjuk a FiO 2-tés PEP .
• Engedje meg a szén-dioxid eltávolítását, ehhez meg kell különböztetni azokat az ellenőrzött üzemmódokat, ahol a vevő által kiválasztott percnyi alveoláris szellőzés alapértékét mindig a gép szállítja, olyan spontán üzemmódokból, ahol éppen ellenkezőleg, nincs garancia a kötetperc kiadva. Ebben az esetben a beteg kapacitása és a gép beállításai közötti megfelelő egyensúlyból adódik.

A több mód mellett több interfész is létezik. A pácienssel való kapcsolat vagy invazív:

• Orotrachealis, nasotrachealis vagy tracheostomia tubus
• Gégemaszk

vagy nem invazív (nem invazív szellőzés , NIV):

• Orális, orr- vagy arcmaszk

Nincs szigorúan kötelező kapcsolat a mód és az interfész között; azonban a NIV-ben csak spontán módokat használnak.

Trigger

Belégzési ravaszt

A belégzési kiváltási küszöb azt az érzékenységet jelenti, amellyel a gép felismeri a beteg belégzési erőfeszítéseit. Ha a beteg kiváltja a gépet (vagyis a kiváltási küszöbnél nagyobb erőt produkál), akkor a gép segített ciklust indít el, ha a beteg VAC-ban van, vagy spontán, ha a beteg VS-ben segít. Beállítása opcionális a VAC-ban (a beteg izgalmi szintjétől függően), másrészt spontán módban alapvető.

Lejáró trigger (kilégzési érzékenység)

Ellenőrzött szellőzésnél a belégzési szelepek bezárása és / vagy a kilégző szelepek nyitása egyszerűen az árapály térfogatának és frekvenciájának paramétereiből adódik. Spontán szellőztetési üzemmódokban a belégzés vége (a kilégző szelep nyitása) akkor következik be, amikor a belégzési áramlás eléri a belégzési csúcsáram bizonyos százalékát. Például 20% -os kilégzési érzékenység mellett az a belégzés, amely eléri a 70 l / perc maximális belégzési áramlási sebességet,  akkor ér véget, amikor a belégzési áram 14 L / min-re csökken  . A közelmúltban számos légzőkészülék lehetővé teszi ennek a küszöbnek a beállítását.

Riasztások

A ventilátor alapvető funkcióinak két célja van:

• Értesítse a klinikai személyzetet, ha bizonyos paraméterek elérik a kritikus értékeket.
• Szüntesse meg az inspirációt ezen értékek némelyike ​​esetében.

Több riasztás létezik. A gyakorlatban csak néhány alapvető fontosságú a rendezéshez. Ezek a következők: Bármi legyen is a mód:

• Maximális nyomás. Amikor eléri ezt a nyomást, az inspiráció mindig megszűnik.
• Minimális nyomás. Ennek a nyomásnak az elérése a páciens lekapcsolását és / vagy extubálását jelzi

Spontán módban:

• Maximális frekvencia
• Minimális perc szellőzés
• Apnoe (maximális idő)

Alapbeállítások

• Pozitív kilégzési nyomás (PEP)
• Inspirált oxigénfrakció (FiO 2): a minimumra van állítva, hogy elegendő hematosist kapjon. Magas szintű FiO 2ismert, hogy atelectasist okoznak. Viszont előre kell számítania, és nem kell haboznia, hogy egy FiO 2-t tesz1-ig indukció esetén. Ugyanez szállítás esetén (az extrudálás veszélyének kitett időszak).
• Perc térfogat (MV): A Vt és f értékeket szabályozott szellőzésben állítják be úgy, hogy normokapnia legyen. Spontán módban a VM-ben vesz részt leginkább a segítségnyújtás szintje (AI).
• Kiváltó küszöbérték: a szellőztetett betegnek kétféle módon lehet „kiváltania” a lélegzetet, vagyis a lélegeztetőgép rájön, hogy a beteg légzési erőfeszítéseket tesz; a modern rajongók többsége mindkét lehetőséget kínálja. Ne feledje, hogy technikai okokból nem lehet mindkettőt egyszerre használni.
  • Nyomásindító: Az inspiráció akkor vált ki, amikor a páciens negatív nyomást (vagy a PEEP szint alatt) okoz belégzés közben. A kiváltó módok közül a legrégebbi.
  • Áramlásindító: A lélegeztetőgép egy bizonyos gázáramlást enged az áramkörön keresztül a légzési szünet alatt. Amikor az áramlás az áramkör kilégzési oldalán kisebb, mint a belégzési oldalon, a lélegeztetőgép tudja, hogy a beteg lélegzetet vett. Ezt a kiváltó módot azzal a céllal fejlesztették ki, hogy csökkentse azt a munkát, amelyet a betegnek el kell végeznie az inspiráció kiváltása érdekében.
  • Beállítás: Bár általánosan elfogadott, hogy a lehető legkisebb kiváltó pont kívánatos a beteg erőfeszítésének minimalizálása érdekében, fontos tisztában lenni azzal, hogy egy túl érzékeny kiváltó pont lehet az oka. Önindításról beszélünk, amikor a lélegeztetőgép a nem légzési erőfeszítést légzési erőfeszítésként értelmezi ( pl .: szívverés, megrázott csövek, a beteg nem légzési mozgása, ...).
• Nyomás támogatás (AI): Ez egy állandó nyomás, amelyet a lélegeztetőgép a belégzési idő alatt alkalmaz, hogy megkönnyítse a beteg légzését. Szintjét a klinikus állítja be a kívánt árapálytérfogat és a beteg spontán légzésének hatékonysága alapján. Néhány gép a belégzési támogatási szint automatikus vezérlését kínálja bizonyos szellőztetési paraméterekhez: az algoritmus logikája az, hogy alkalmazkodjon a beteg igényeihez azáltal, hogy növeli a segítséget, ha elfárad, és fordítva. A szervo-vezérlés az árapály térfogatán (Siemens) vagy a frekvencián (Taema) történik.

további beállítások

• I / E arány: a kilégzési idő jelentős ön-PEEP esetén megnő.
• Infláció áramlási sebessége: az I / E arányhoz és a plató időhöz kapcsolódik.

• A belégzési áramlási görbe alakja: ez a paraméter csak volumetrikus szellőzés esetén érvényes:
  • Állandó áramlás
  • Növekvő áramlás
  • Csökkenő áramlás (a ventilátor szoftveres algoritmusa szerint); a Puritan-Bennett vállalat tervezte, hogy utánozza a spontán légzés áramlási görbéjét és elkerülje a nyomáscsúcsot az inspiráció végén
  • Szinuszos áramlás (ventilátor szoftveres algoritmus szerint)
• Szünetek: A belégzési szünet a belégzés és a lejárat közötti időszak, amikor a belégzési és kilégzési szelepek zárva vannak. Csak a fennsík nyomásának mérésére és a tüdő megfelelőségének levezetésére szolgál . A kilégzési szünet a kilégzés és a belégzés közötti időszak, amikor a belégzési és a kilégzési szelep zárva van. Csak az automatikus PEP szint mérésére szolgál.
• Sóhajok: egyes régi légzőkészülékekre jellemző beállítás (elavult). A mechanikus szellőzésnél a sóhaj nagyobb térfogatú lehelet, ahol magasabb csúcsnyomás tolerálható (a ventilátor ideiglenesen megváltoztatja csúcsnyomás-riasztásának szintjét .

Szellőztetési módok

A szellőztetési mód a jellemzők összességének összege. Három fő kategóriát különböztetünk meg: térfogatszabályozású, nyomásszabályozású és spontán szellőzés. Mivel a nómenklatúrák nincsenek szabványosítva, a nevek és rövidítések gyártónként vagy országonként változnak.

Légzőkészülék kiválasztása

• Intenzív / intenzív terápiában. A nagy teljesítményű légzőkészülék kiválasztása elengedhetetlen, különösen akut légzési distressz szindróma esetén.
• A műtőben a követelmények viszonylag kisebbek. Spontán módok nem mindig szükségesek. Másrészt a légzőkészüléknek lehetővé kell tennie illékony halogénezett érzéstelenítők beadását.
• Az előkórházban és a szállításban az energia autonómia és az oxigénfogyasztás jellemzői jelentik a fő meghatározó tényezőt a légzőkészülék megválasztásában.

Bármi is legyen a választás, minden légzőkészülék mellé hozzá kell adni valamit az energia- vagy oxigénhiány kezelésére.

Megjegyzések és hivatkozások

1. "  Mesterséges szellőzés  " , az Infirmiers.com oldalon
2. Esteban A, Anzueto A, Alía I és mtsai. Hogyan alkalmazzák a mechanikus szellőzést az intenzív osztályon? Nemzetközi hasznosítási áttekintés. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450.

Lásd is

• A mechanikus szellőzés visszavonása
• Emberi légzés
• Mesterséges szellőzés