Comair 5191. számú járata

A zárójelentés következtetése nem említi a légiforgalmi irányító általi ellenőrzés hiányát a balesethez hozzájáruló tényezőként. Mindazonáltal az NTSB jelzi, hogy "az irányító nem észlelte a pilóták kísérletét a rossz kifutópályán való felszállásra, mert a repülőgép indulásának figyelemmel kísérése helyett alacsonyabb prioritású adminisztratív feladatot hajtott végre, amely megvárhatta volna, amíg át nem ruházza a felelősséget. a repülőgép a következő vezérlőhöz ” . Ezenkívül a nyomozóknak tett tanúvallomása szerint az ügyeletes légiforgalmi irányító beismeri, hogy a baleset előtt csak két órát és huszonnégy percet aludt, és kijelenti, hogy több mint tizenkét órája volt ébren.

A toronyfelvételek felhasználásával azonban az NTSB jelzi, hogy a pilótákkal folytatott kommunikációja "gyors és professzionális" volt, és hogy "az irányító valószínűleg a baleset idején volt fáradt, de a fáradtság mennyiben befolyásolta azt a döntését, hogy nem figyel. a repülőgép indulását nem sikerült meghatározni, részben azért, mert szokásos gyakorlata nem tartalmazta szisztematikusan a felszállások megfigyelését. Az NTSB továbbá arra a következtetésre jutott, hogy az FAA működési politikája és eljárásai a baleset idején hiányosak voltak, mivel nem támogatták a repülőtér felszínén végzett repülőgép-műveletek optimális ellenőrzését .

Clay kapitány felesége vitatta, hogy a baleset fő okát kizárólag a pilótáknak róják fel, mondván, hogy más tényezők járultak hozzá, "többek között egy alulszemélyzetű irányítótorony és egy kifutópálya térkép. Pontatlan" . Különösen azt mondta: „Ez a pilóta volt az ő felelőssége, és ezt ki is mondta. De istenem, ez egy repülési rendszer. A rendszer definíció szerint azt jelenti, hogy a vonal mentén különböző emberek vannak, akik felelősek azért, hogy a repülőgép repüljön a levegőben és biztonságosan lehessen ” .

Következmények

Repülőtereken és légiforgalmi irányítókon

A balesetet és a végleges jelentés közzétételét követően az NTSB tizenhárom biztonsági ajánlást ad ki a Szövetségi Légiközlekedési Hatóságnak (FAA), valamint az Egyesült Államok Légiforgalmi Irányítóinak Országos Szövetségének (NATCA).

Vizsgálata során az FAA felfedezte, hogy az éjszakai műszakban két vezérlőt igénylő belső eljárásokat nem tartották be, mivel aznap este csak egy irányító dolgozott a Blue Grass repülőtér irányítótornyában . A baleset idején azonban az egyetlen irányító mind a torony, mind a radar feladatokat ellátta. az2006. augusztus 30, az FAA bejelentette, hogy a Lexington és más hasonló forgalmú repülőterek mellett éjjel - nappali toronyban két irányító lesz , azonnali hatállyal. A Comair a maga részéről a baleset után fedezte fel, hogy pilótái pontatlan légiforgalmi térképet használnak : valóban nem jelezte a repülőtér elrendezésében a folyamatban lévő építési munkálatok során végrehajtott változtatásokat. Ennek ellenére az NTSB úgy véli, hogy ez nem járult hozzá a balesethez. A munkát Pamela Goodwine bíró utasítása szerint leállították, hogy biztonsági szakértők és ügyvédek munkáját engedélyezzék az áldozatok családjai számára.

Az NTSB számos jelentést tett közzé, köztük hangrögzítő (CVR) átiratokat , valamint műszaki jelentést. Ban ben2007. április, négy további ajánlást tesz: ezek közül hármat a légiforgalmi irányítók munkakörülményeinek módosítása céljából, annak érdekében, hogy megakadályozzák a fáradtság befolyásolhassák teljesítményüket, és egy másik, amely megtiltja az adminisztratív feladatok elvégzését, amelyek nem nélkülözhetetlenek, miközben a gépek irányításuk alatt taxiznak. Mivel azonban az NTSB nem tudta megállapítani, hogy a fáradtság hozzájárult-e a Comair 5191-es járat balesetéhez , ezek az ajánlások nem csak az utóbbiakból származnak, és részben más korábbi balesetek adták meg őket.

A Blue Grass repülőtér repülőtér-szerkezetét illetően a 8/26-os kifutó bezár2009. márciusés megnyílt az új 4000  láb (1200 méter) 9/27 -es kifutó2010. augusztus 4. Az új kifutópálya külön helyre épült, és nem kapcsolódott a 22-es kifutópályához .

A pilótákon

Ban ben 2007. áprilisAlkalmazásával ajánlására az NTSB, FAA kéri, pilóták, hogy erősítse meg a helyzetüket, mielőtt átlépte a hold pont a kifutópálya , és újra, amikor a felszállás tekercset kezdeményezte . Ban ben2007. május, egy további ajánlás alapján az FAA kéri, hogy a pilóta képzés tartalmazzon információkat az éjszakai felszállás kifutópálya-megvilágítási követelményeiről, valamint a felszállás előtti továbbfejlesztett ellenőrzőlistákat . Ban ben2007. július, a Comair repülési oktatója szerint mindkét pilóta hibát követett el a steril pilótafülke szabályok megsértésével  : valójában ugyanabban a hónapban az NTSB megerősítette, hogy ez a "nem alapvető beszélgetés" hozzájárult a balesethez.

Jogi keresetek és kártérítés

Ban ben 2008. július, az Egyesült Államok szövetségi bírója , Karl Forester kedvező ítéletet mond a Delta Air Lines számára  : az utóbbit nem fogják felelőssé tenni a balesetért, mert leányvállalata, a Comair független pénzügyi és emberi irányításában és irányításában. Ban ben2009. december, Forester bíró petíciót kap egy utas családjától egy "részleges összefoglaló ítéletért" , amely szerint a Comair repülőgép pilótafülkéjének személyzete gondatlanságot mutatott volna a baleset miatt. Így több tucat áldozati család hanyagság miatt pert indít Comair ellen. Két áldozat családja a maga részéről megállapodást talál a légitársasággal. Három ügyet kellett tárgyalni2008. augusztus 4, de a pert a társaság és a családok többsége között létrejött megállapodás után törlik.

A Comair által a repülőtér hatósága és az FAA ellen benyújtott kereseteket annak érdekében, hogy részt vegyenek a kártérítés kifizetéseiben, a következőképpen oldják meg: a repülőtér hatósága ellen indított jogi eljárását szuverén mentelmi jog miatt elutasítják, és ezt a határozatot a Kentucky legfelsőbb bíróság a1 st október 2009 ; Comair az Egyesült Államok ellen indított ügyében ( Comair, Inc. kontra USA ) megállapodást kötnek, amelyben az amerikai kormány vállalja, hogy  a balesetért fizetendő felelősség 22 % -át kifizeti, míg a  fennmaradó 78 % -ot Comair .

Az utasok összes családjának egy kivételével az ügyét rendezték. Négy napos tárgyalás után a zsűri előtt , Lexingtonban , vége2009. december 7, a 39 éves Bryan Woodward hagyatékát és lányait 7,1 millió dollár kártérítési kártérítésben részesítik. Bár Comair vitatta ezt az ítéletet túlzottnak, az2010. április 2, Forester igazságügy elutasította a társaság kifogásait, és helybenhagyta az ítéletet. A Woodward-ügy, hivatalosan Hebert v. Néven ismert . Comair új esküdtszék tárgya volt2010. július 19. Ezenkívül az esküdtszéknek el kellett döntenie, hogy Comair bűnös-e súlyos gondatlanságban, amely jelentős tényező lett volna a baleset kiváltásában. Ezután megállapítja a károk végső összegét. A tárgyalás második szakaszára azonban nem került sor, mert a bíró úgy döntött, hogy a társaságot nem lehet megbüntetni pilótáinak „elítélendő magatartása” miatt.

Alapították 1977. április, a Comair légitársaság , amely 1999-ben  a Delta Air Lines 100 % -os leányvállalatává vált , harmincöt év szolgálat után abbahagyta minden tevékenységét,2012. szeptember 29.

Média

A balesetről az Air Crash című televíziós sorozat "Tragikus felszállás" című epizódja volt szó ( 21. évad - 3. rész ).

Megjegyzések és hivatkozások

Megjegyzések

1. A 22 -es futópálya középvonalú lámpái és a kifutópálya-azonosító lámpák a baleset idején több évre visszanyúló építési projekt miatt nem működtek. Az utak ( gurulóutak ) törlése megtörtént, míg egy másik épp kialakulni készült, és a vágányokon végzett egyéb munkálatok befejeződtek vagy folyamatban voltak.
2. A kifutópálya 26 -t csak akkor kell használni az általános célú repülés a repülési szabályt nézet (VFR) szerint, nappal és jó látási viszonyok . A kifutópályát fényekkel látták el, amelyek jelezték annak körvonalát és szélét, de 2001-ben lekapcsolták őket, amikor a kifutópályát csak a VFR járatok jelölték ki használatra.
3. „  Hozzájáruló gondatlanság  ” . Ez egy jogi érv, miszerint „a másik fél is hibás és hozzájárult sérüléseihez”.
4. "V1" a felszállás döntési sebessége . Ezen sebesség alatt a pilóta továbbra is megszakíthatja a felszállást. Ezen túl, még egy meghibásodás esetén is folytatni kell a felszállást, mert a repülőgépnek már nem lesz elegendő kifutópályája ahhoz, hogy biztonságosan megálljon. Ezt a sebességet minden repülés előtt kiszámítják több paraméter függvényében, ideértve különösen a repülőgép súlyát , a kifutópálya hosszát , az időjárást stb. "Spin" az a sebesség, amellyel a pilóta elkezdi működtetni a repülésvezérlőket a repülőgép hozzáállásának növelése és a felszállás megkezdése érdekében.
   
5. Tény, hogy egy memorandumot származó2005. november 16két vezérlőre volt szükség az éjszakai műszak alatt: az egyik a toronyban, amely földi frekvenciákat, tornyokat és hézagokat kezelt , a másik pedig a toronyban vagy távolról egy területi irányító központban , amely megközelítési radarral működött.
6. "A Kentucky-i alkotmány megvédi a megyéket a Közgyûlés esetleges lemondási tilalmától , és ezt a lépést a Comair-ügyben nem tették meg." "

Eredeti idézetek

1. "  Azt mondta, milyen kifutópálya? az egyikük. kettő négy.  "
2. "  Kettő kettő.  "
3. „  Kettő kettőn az ILS kialszik […], a másik éjszaka jött, olyan volt, mintha a világítás mindenhol kialudna.  "
4. „  Vessünk ki [...], és figyelembe Alpha, két darab egy rövid taxi.  "
5. „  […] taxi kettő kettő, Comair egy kilencvenegy.  "
6. „  Ez furcsa, fény nélkül.  "
7. "  Az aug. A 2006. december 27-i összeomlásnak tudnia kellett, hogy a Kékfű repülőtér veszélyes volt, mivel az ottani hatalmas kifutópálya-építési projekt jelentős médiavisszhangot kapott.  " .
8. „  A kapitány korai VR-felhívása és az azt követő„ whoa ”felkiáltás azt jelezte, hogy felismerte, hogy valami nem stimmel a felszállással.  "
9. "  Ez az abnormális oszlopbemutatás azt mutatta, hogy az első tiszt felismerte azt is, hogy valami nem stimmel a felszállással.  "
10. „  Mivel mindkét pilóta tapasztalt volt, ismerniük kellett volna a repülőtér alapvető földrajzi jellemzőit, valamint a táblák és a felületek jelölési szabványait. […] Több külső jel és funkció állt a pilóták rendelkezésére, hogy támogassák a 22. kifutóra való navigációt , és egyetlen bizonyíték sem utal arra, hogy a szélvédőről való kilátásuk akadályozott lenne. Megfigyeléseit CRJ-100 repülőgép a baleset után bizonyították, hogy közben éjszakai körülmények között, gurulóút helyen jelei voltak láthatók a teljes hossza mentén a taxi útvonalon, a kifutópálya 26 várópont jel mellett a kifutópálya 26 hold rövid vonal látható, és a a 26-os kifutó számai láthatók voltak. […] Megfelelő jelzések voltak a repülőtér felszínén, és a pilótafülkében rendelkezésre álló erőforrások voltak rendelkezésre, hogy a hajózó személyzet sikeresen tudjon eligazodni a légi fuvarozó rámpájáról a 22-es kifutópálya küszöbére.  "
11. "  A hajózó személyzet nem taxis beszélgetése a taxi közben, amely nem volt összhangban a szövetségi előírásokkal és a társaság politikájával, valószínűleg hozzájárult a pozíciótudatuk elvesztéséhez.  "
12. "  Tekintettel a hajózószemélyzet rendelkezésére álló számos jelzésre és a navigációs feladat egyszerűségére, a Biztonsági Tanács nem tudta megállapítani, hogy a hajózószemélyzet miért állította meg a repülőgépet a helytelen rövid tartási vonalnál, majd megpróbált felszállni a helytelen kifutópályáról . A Testület azonban úgy véli, hogy ezek az események azért következtek be, mert a hajózó személyzet a taxi során nem használta fel a repülőtér felszínén rendelkezésre álló jelzéseket, és indulás előtt nem ellenőrizte és nem erősítette meg a repülőgép kifutópályán való elhelyezkedését. Ezenkívül a hajózó személyzet tagjai nem repülõs beszélgetést folytattak a repülés (taximûveletek) kritikus szakaszában, amelynek következtében elveszítették a helyzettudatukat. Ezen túlmenően, mielőtt a repülőgép megérkezett a sötét kifutópályára, az első tiszt tájékoztatta a kifutópálya végének azonosító lámpáinak kiesését, elmesélte, hogy a baleseti repülést megelőző kora reggel a LEX-be érkezéskor kialudtak a lámpák, és a pilóta személyzete nagy valószínűséggel olvassa el a NOTAM-ot a repülés kiadási papírjaiban, amely jelezte, hogy a 4/22 kifutópálya középvonalának fényei nem működnek .  "
13. "  A National Transportation Safety Board állapítja meg, hogy a valószínű oka a baleset volt a hajózószemélyzet tagjai használatának elmulasztása álló ingerek és segédeszközök azonosítani a repülőgép helyét a repülőtéri felszíni gurulás során és azok elmulasztása keresztellenőrzi és ellenőrizze, hogy a repülőgép a megfelelő kifutópályán volt a felszállás előtt. A balesethez hozzájárultak a hajózószemélyzet nem taxis beszélgetései a taxi során, aminek következtében a helyzettudatosság elvesztette, és a Szövetségi Légügyi Hivatal nem követelte meg, hogy minden kifutópálya-átkelést csak meghatározott légiforgalmi irányítási engedélyek engedélyezzenek.  "
14. "  A Biztonsági Testület arra a következtetésre jutott, hogy az irányító nem észlelte a hajózó személyzet rossz futópályán való felszállási kísérletét, mert a repülőgép indulásának figyelemmel kísérése helyett alacsonyabb prioritású adminisztratív feladatot hajtott végre, amely várhatott volna addig, amíg át nem ruházza a felelősséget a repülésért. a következő ATC létesítménybe.  "
15. "  A Biztonsági Testület arra a következtetésre jutott, hogy az irányító valószínűleg a baleset idején fáradt el, de hogy mennyire befolyásolta a fáradtság a repülőgép indulását nem figyelő döntését, azt részben nem lehetett meghatározni, mert rutinszerű gyakorlata nem tartalmazta következetesen az ellenőrzést felszállások. A Biztonsági Testület továbbá arra a következtetésre jutott, hogy a FAA működési politikája és eljárásai a baleset idején hiányosak voltak, mivel nem támogatták a repülőgép felszíni műveleteinek optimális irányítói ellenőrzését.  "
16. "  Ez cockpit volt az ő felelőssége, és ő ezt fogja mondani. De Istenem, ez egy repülési rendszer. A rendszer definíció szerint azt jelenti, hogy ezen a vonalon különböző emberek vannak, akik felelősek azért, hogy a repülőgép a levegőbe kerüljön és biztonságosan visszaérjen.  " - Amy Clay.

Hivatkozások