Endometriosis

Endometriosis Kulcsadatok

Különlegesség	Nőgyógyászat

Osztályozás és külső erőforrások

CISP - 2	X99
ICD - 10	N80
CIM - 9	617,0
OMIM	131200
BetegségekDB	4269
MedlinePlus	000915
eGyógyszer	271899 és 795771
eGyógyszer	med / 3419   ped / 677 emerg / 165
Háló	D004715
Drog	A danazol , hidroxi , leuprorelin , noretindron , etinodiol ( a ) , dezogesztrel ( a ) , nafarelin ( a ) , goserelin-acetát ( a ) , levonorgesztrel , etonogesztrel ( a ) , goserelin , etinil-ösztradiol / noretindron ( d ) , medroxiprogeszteron ( en ) , leuprorelin és etisteron ( en )
Brit beteg	Endometriosis-pro

Orvosi figyelmeztetés

Az endometriózis olyan betegség, amely a méhen kívüli méhnyálkahártyához hasonló szövetek jelenlétéhez kapcsolódik. Okozhat néha bénító fájdalom és meddőség problémákat .

Ez a jelenség főként a peritoneális üregben és a petefészkekben figyelhető meg . Ez a méhen kívüli szövet megtalálható az emésztőszerveken is, beleértve a végbelet , a hólyagon , akár a veséken , a rekeszizomon , a hashártyán és kivételesen a tüdőben , a lágy szövetekben , a csontokban és az agyban . Az endometrium szövete hormonérzékeny. Az endometriumhoz hasonlóan a menstruációs ciklust is követi .

Az endometriózis, amelyet először Karel Rokitansky írt le 1860-ban, általában félreértett nőgyógyászati ​​betegség. Megjelenési és fejlődési módja sok hipotézist vetett fel; A etiológiájú , az evolúció, a kórélettan még a téma a vizsgálatok.

Ban ben 2021, az Egészségügyi Minisztérium figyelemfelkeltő kampányt indított Franciaországban a lakosság és az egészségügyi személyzet számára.

Járványtan

Becslések szerint a nők 10-20% -a szenved endometriózisban. Azonban nem mindegyiket diagnosztizálják, mivel sokan nem túl kiterjedt formában szenvednek. Az endometriózis a fájdalmas periódusok ( dysmenorrhoea ) majdnem felének oka . Ezenkívül a meddőség vagy a szubfertilitás eseteinek 5–15% -át az endometriózisnak tulajdonítják. Az endometriózis az esetek 50% -ában reprodukciós nehézségeket okozna.

Az endometriózis előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. Főleg a harminc körüli nőket érinti, ennek ellenére már serdülőkorban is találkozhatunk vele. Gyakrabban fordul elő késői menopauza idején vagy olyan nőknél, akiknél az első menstruáció korán volt.

Úgy tűnik, hogy gyakorisága növekszik a fejlett országokban, de nem tudni, hogy ez valódi növekedés vagy jobb diagnózis-e. Noha rendkívül ritka, endometriózis esetekről is beszámoltak férfiaknál.

Hipotetikus mechanizmus

Ha a pontos ok (etiológia) mindeddig ismeretlen, az endometriózis keletkezésének magyarázatát megkísérlő különböző hipotézisek léteznek:

Menstruációs reflux hipotézis

John A. Sampson  (in) 1921-ben felvetett hipotézise arra utal, hogy az endometriózis eredete a vér visszafolyása. Valójában a menstruáció során a menstruációs vér nem teljesen áramlik a hüvelybe: ennek a vérnek egy része visszafolyhat a csövekbe, és elárasztja a hashártya üregét. Ez a vér természetesen tartalmaz élő endometrium sejteket, amelyek a különféle enzimeknek (MMP-k vagy a mátrix metalloproteinázai) köszönhetően beültethetők a peritonealis szövetbe vagy más szervekbe (kicsit hasonlóan a rákos sejtekhez).

Különböző elemek támasztják alá a tubulus reflux transzplantációjának ezt a hipotézisét, amelyek között szerepel a tény, hogy a menstruáció alatt laparoszkóposan találunk vért a Douglas zsákutcájában , valamint az endometrium sejtjeinek megjelenése a peritonealis dializátum folyadékban a peritonealis dialízisben részesülő nőknél.

Metaplasztikus hipotézis

A hipotézisek második csoportja az endometriumtól idegen sejtek metapláziáját vizsgálja. A coelomikus metaplasztikus hipotézis feltételezi a hashártya szöveteinek átalakulását, amely lefedi a hasüregben található szerveket, azokat a szöveteket, amelyek a coelomikusnak nevezett embriológiai szövetből származnának, és pluripotens sejtjeik lennének. Ezekről a sejtekről azt mondják, hogy képesek megkülönböztetni és metaplasztikus átalakuláson mennek keresztül más szövetekbe, például az endometrium szövetébe. Azok az ingerek, amelyek képesek létrehozni ezt a differenciálódást, ismeretlenek maradnak.

Nagyon szoros hipotézis az indukció, amely a peritoneum sejtjeinek hormonális vagy immunológiai tényezők hatására történő átalakulását irányozza elő.

A harmadik hipotézis a Müller-csatorna maradványainak metapláziáján alapszik , ösztrogén hatására.

Az endometriózis eseteinek felfedezése olyan nőknél, akiknél nincs méhnyálkahártya, és olyan férfiaknál, akiket nagy dózisú ösztrogénnel kezeltek, újabban egy negyedik utat képzeltek el, a méhen kívüli őssejtekből származó metaplaasia vagy a gerincvelő progenitor sejtjeit.

Metasztázis hipotézis

Az utolsó említett hipotézis a transzplantáció vagy az indukció elmélete. Azt sugallja, hogy a menstruáció alatt a különféle erek (spirális arteriolák, nyirokerek stb.) Szívják be az endometrium sejtjeit a szisztémás keringésbe, és rajt okoznak az egész testben. Ennek a hipotézisnek az az előnye, hogy megmagyarázza az endometriózis megjelenését több helyen.

Mivel egyetlen hipotézis sem tudja megmagyarázni az összes lokalizációt önmagában, valószínű, hogy ez a három mechanizmus együtt tud működni.

A három fontos tényező, amely szerepet játszik:

• a menstruációs vér refluxjának jelenléte a hasüregbe;
• hatástalan (nem immuno-inkompetens) makrofágok jelenléte vagy azok, amelyeket meghalad a felszívódó mennyiség;
• a szabályozás ténye, tehát a menstruáció.

Etiológiai hipotézisek

Autoimmun hipotézis

Az immunrendszer számos anomáliájának ( tumor nekrózis faktor , interleukinek stb.) Bemutatása ellenére az endometriózisra specifikus antitesteket soha nem találtak, és semmilyen összefüggést sem ismert ismert immunrendszeri patológiával mint például Hashimoto pajzsmirigy- gyulladása , reumás ízületi gyulladás , anti-foszfolipid szindróma ... És még ha a helyi immunitásban is vannak rendellenességek, nem lehet megmondani, hogy ez ok-e vagy probléma-e.

Mérgező hipotézis

A dioxinokat vádolták néhány érvvel. De 2009-ben semmi sem volt meggyőzőbb.

Környezeti feltételezés

A figyelembe vett hipotézisek között szerepel bizonyos toxikus termékek vagy környezeti szennyező anyagok expozíciójának szerepe. Különösen az endokrin rendszert károsító ételekkel és / vagy expozícióval (esetleg méhen belül, gyermekkorban vagy serdülőkorban) lehet szó, de ezen hipotézisek egyike sem tette ezt az esetet erős tudományos bizonyíték tárgyává (különös tekintettel a fogamzásgátló hipotézisére). egy ideig provokátorként említett tablettát érvénytelenítették). A ftalátok (vagy metabolitjaik), a termékenység, a női reproduktív rendszer rendellenességei, a koraérett pubertás vagy az endometriózis közötti lehetséges összefüggésekre vonatkozó vizsgálatok összefüggésre utalnak a ftalátok vagy metabolitjaik plazma- vagy vizeletszintje és az endometriózis között.

• Egy tanulmány határozottan javasolta, hogy a ftalátoknak való kitettség , különösen a tamponokban , endometriózishoz vezethet.
• Olaszországban Cobellis et al. (2003) két ftalát ( DEHP és MEHP ) vérszintjét hasonlította össze 35 endometriotikus elváltozás áldozatában szenvedő nőnél és 24 diagnosztizált endometriózis nélküli nőnél, akik petefészekciszták vagy rendszeres kismedencei fájdalom miatt konzultáltak (de a priori reprodukciós nehézség nélkül). A nők többségének vérében jelen volt a DEHP és a MEHP, a DEHP mediánszintje több mint 3-szor magasabb volt az endometriózisban szenvedőknél (0,57 mg / l) a kontroll csoporthoz (0, 18 mg / l) képest. A MEHP esetében nem észleltek különbséget.
• Indiában Reddy et al. (2006) 49 meddő endometriosisban szenvedő meddő beteg ftalát vérszintjét ( laparoszkópiával diagnosztizálva ) tanulmányozta, összehasonlítva őket 38 meddő nővel és 21 termékeny nővel (akik laparoszkópián is átestek, de más okok miatt nőgyógyászati). A DEHP, a DNOP, a BBP és a DBP átlagos szintje magasabb volt endometriózisban szenvedő betegeknél (2,44, 3,32, 0,66 és 0,44 mg / l), mint az endometriózis nélküli nők 2 csoportjában, az arányok általában magasabbak, annál súlyosabbak az endometriózis.
• Itoh és mtsai. 2009-ben vizsgálták a vizelet-ftalátok és az endometriózis súlyossága közötti lehetséges összefüggést 137 meddőségi problémával küzdő japán nőnél, akiket laparoszkópiával diagnosztizáltak. Az első reggeli vizeletben számszerűsített 6 metabolit (MEP, MBP, MEHP, MEHHP, MEOHP, MBzP) szinte az összes mintában megtalálható volt (97% az MBzP esetében). Ezen metabolitok legmagasabb mediánszintjét a legsúlyosabb endometriózisban szenvedő betegeknél figyelték meg, de a vizelet hígításának ( kreatininnel történő ) egyéni változásait figyelembe vevő elemzések nem mutattak dózis-válasz összefüggést.

Az első 3 tanulmány leíró jellegű, és nem szünteti meg bizonyos zavaró tényezőket, és tovább korlátozza őket az a tény, hogy a ftalátok felezési ideje a vérben rövid (DEHP-nél kevesebb mint egy óra), ezért nem tükrözi a tényleges tényleges az akkori expozíció és még kevésbé a korábbi expozíció (esetleg méhen belüli vagy serdülőkori expozíció is érintett lehet). Ezenkívül bizonyos esetekben a vérmintavételhez használt berendezés magában is tartalmazhatta az elemzésre benyújtott mintát szennyező ftalátokat. Ezzel szemben Itoh és mtsai. szabványosított kérdőívet használt, amely különböző zavaró tényezők kezelésére készült. A ftalátok és az endometriózis közötti kapcsolat lehetséges fennállásának bizonyítékai eddig nagyon korlátozottak.

Fertőző hipotézis

Bár soha nem bizonyították, a fertőző etiológia továbbra is hihető. Ezután inkább vírusos vagy patogén prion típusú jelenségekhez kapcsolódna .

Genetikai hipotézis

A genetikai hipotézist sok éve fontolgatják. Számos publikáció gyakoribb genetikai variánsokat mutatott be endometriózisban szenvedő betegeknél. A Kras gén mutációja (a szövetek növekedését és proliferációját stimuláló gén) a let-7 szinten növeli az endometriózis kialakulásának kockázatát. Hasonló módon fordulnának elő más gének mutációi is. Mindez arra utal, hogy bizonyos genetikai variánsok elősegítő vagy gátló szerepet játszanak az endometriózis kialakulásában. Az endometriózis azonban még akkor sem genetikai betegség, ha a prevalencia magasabb az endometriosisos beteg lányaiban vagy nővéreiben.

Vonatkozás

Az esetek többségében az endometriózis a méhen kívül található. Azonban a méhizomban is elhelyezkedhet. Ezt nevezzük adenomyosisnak .

Az endometriózis nagyon különböző aspektusokat ölthet az elváltozások típusától, kiterjedésétől vagy az érintett szervektől függően. Ezeket a különbségeket saját osztályozásuk határozza meg.

Az elváltozások típusai

• A felületes, rögös elváltozások viszonylag kékes, vörös vagy fehér elváltozások a hashártya vagy a petefészkek felületén. Néhány millimétert mérnek, és nem hatolnak be mélységben.
• A petefészek-ciszták vagy endometriómák a felszíni elváltozások fokozatos beiktatásával jönnek létre a petefészekben. Ezek a ciszták azért jönnek létre, mert az endometriózis (mint az endometrium) vérzik a menstruáció alatt. Ezeket a cisztákat, amelyeket barna színük miatt néha "csokoládé" -nak neveznek, ebből a régi vérből származó folyadékkal töltik meg. 15  mm- től több mint 10  cm- ig mérhetők .
• Mély csomók: ezek olyan elváltozások, amelyek mélyen behatolnak akár egy szervbe, akár a subperitonealis területbe. Még mindig nagy a bizonytalanság, hogy ezek a mély csomók a felszíni csomók evolúcióját jelentik-e, vagy azonnal létrejönnek-e ebben a formában. Mindazonáltal arra utal, hogy mindkét típusú képzés lehetséges. Ezeknek a mély csomóknak a kiváltságos helyei az uterusacralis szalagok (a méh és a keresztcsont mögött összekötő szalag), a rectovaginalis terület, a hüvely, a végbél, a petefészek gödröcskéje és a széles szalagok, ritkábban a hólyag vagy a sigmoid vastagbél , sőt ritkábban bármely más hasi szerv. Ezeknek a csomóknak a mérete néhány millimétertől 5 vagy 6 centiméterig terjed.
• A szervek közötti tapadások: az endometriózis hajlamos a gyulladásos jelenségek révén a szerveket "összeragasztani". A fertőzés utáni tapadásoktól eltérően ezek nagyon szoros és erősen vaszkularizált tapadások. A leggyakoribb helyek a méh mögötti petefészkek alatt, valamint a méh és a petefészek között vannak, de minden hely lehetséges.

Érintett szervek

Az endometriózis sajátossága a polimorfizmusa. Az endometriózis néhány milliméteres felületes csomókra korlátozódhat az uterusacralis szalagokon, de eljuthat egészen az egész medencét átfogó mély csomókhoz és tapadásokhoz kapcsolódó bilaterális cisztákig, és létrehozhatja az úgynevezett fagyott medencét . Minden intermedier lehetséges, beleértve az elszigetelt egyoldalú támadásokat is.

Az elváltozások kiterjesztése és osztályozása

Az elváltozások kiterjedése, mind az érintett szervek száma logikusan klasszifikációkra tett javaslatot. Az elsőt Kistner 1960 körül javasolta, a másodikat Da Costa 1973-ban. Eltűntek az 1978-ban közzétett és 1995-ben felülvizsgált AFS ( American Fertility Society ) osztályozás mellett .

Ez az osztályozás (r-AFS) lehetővé teszi a pontok hozzárendelését a peritoneumon, a csöveken, a petefészkeken és Douglas zsákutcájában található elváltozások elhelyezkedése szerint méretük és mélységük kiterjedése szerint. Ugyanígy veszi figyelembe az adhéziókat kiterjesztésük, típusuk és az egyes szervek kiterjesztése szerint. Ezeket a pontokat összeadva általános pontszámot kapunk. Ezen pontszám alapján az endometriózist négy szakaszba sorolják:

• 1. szakasz vagy minimális az 1–5
• 2. szakasz vagy enyhe a 6–15
• 3. szakasz vagy mérsékelt a 16–42
• 4. szakasz vagy súlyos a 42 feletti pontszámok esetén
• Egy időben azt javasolták, hogy hozzanak létre egy 5. szintet, vagy kiterjedtek a 70 feletti pontszámokra.

A pontszám és a szakasz nagyon különböző elváltozásoknak felelhet meg, ami miatt ez a pontszám meglehetősen korlátozott érdeklődésű. Sőt, ennek a pontszámnak csak relatív leíró értéke van, és nem prognosztikai értéke. A fájdalmas jelek intenzitása és a pontszám közötti kapcsolat korlátozott. Meddőséget tekintve prediktív értéke még alacsonyabb, kivéve az extenzív stádiumot. Ezen relatív érték ellenére minden publikáció hivatkozik erre a pontszámra.

Klinikai tünetek

Az endometriózis nem okozhat tüneteket. Egyébként a két klinikai tünet a fájdalom és a meddőség. Ezek társíthatók. Az endometriózis súlyos szövődményei ritkák.

A fájdalom

A legjellemzőbb fájdalmak a dysmenorrhoea (fájdalmas időszakok). Az intenzitás nagyon változó, de eljuthat az erős fájdalomcsillapítók szedésének szükségességéig, vagy akár a legsúlyosabb esetekben a munkaképtelenségig is. A szabályokkal együtt jelennek meg, esettől függően 12 és 72 óra között tartanak. Ezek görcsök vagy tompa fájdalmak a medencében, amelyek sugározhatnak a hátba, a combba, a végbélnyílásba. A legtöbben olyan fájdalmat írnak le, amely 16 éves kor körül kezdődött, majd a tabletta szedésekor eltűnt vagy legalábbis nagyon csökkent. Amikor abbahagyták, a fájdalom néhány hónap után újra jelentkezett. Ezek a fájdalmak együtt járhatnak emésztési (székrekedés) vagy vizelési tünetekkel (gyakori vizelési inger), amelyek a végbél vagy a hólyag károsodásától tartanak. Ezek a fájdalmak az egyszerű kényelmetlenségtől kezdve a valódi társadalmi hátrányig terjedhetnek azoknak az embereknek, akik időszakukban minden szakmai és társadalmi tevékenységet megszakítanak.

A fájdalom második típusa a dyspareunia (fájdalom a szex alatt és után). Lehet állandó vagy csak a ciklus bizonyos pontjain. Bizonyos pozíciókban gyakoribb. Intenzitása szintén nagyon változó, a mérsékelt kényelmetlenségtől kezdve a virtuális képtelenségig terjedni, amelynek erős pszichológiai hatása van.

Meddőség

Az endometriózisban szenvedő nők 30-50% -ának termékenységi problémái vannak. A mechanizmusok nem egyértelműek, és néha többféleek.

Bonyodalmak

A szövődmények ritkák és különböző súlyosságúak. Az endometriotikus cisztarepedések hirtelen és elviselhetetlen fájdalmat eredményeznek, amely sürgősségi beavatkozást igényel. A hólyag károsodása hematuriához (vér a vizeletben) vezethet.

Az húgycső károsodása a minimális vese kólika típusú tünetek kialakulásához vezethet, de előrehaladhat a hidronephrosis teljes blokkolásáig. A végbél vagy a bél károsodása a székletben vér jelenlétét, tartós székrekedést, kivételesen elzáródást okozhat.

2020 januárjában az Endofrance felmérést végzett a Richter Gedeon laboratórium és az Ipsos intézet mellett. A felmérésből kiderül, hogy az endometriózisban szenvedő nők 65% -a úgy véli, hogy betegségük befolyásolja munkahelyi jólétüket.

Diagnosztikai

A diagnózis virtuális biztonsággal felállítható :

• ha a klinikai vizsgálat (hüvelyi vizsgálat) rektovaginális csomót talál;
• ha a hüvelyi ultrahang endometriotikus cisztát (endometrioma) mutat egy petefészekben.

Minden más esetben felmerül az endometriózis gyanúja, és további vizsgálatokra van szükség.

Az endometriózis mellett szóló érvek elsősorban klinikai jellegűek: dysmenorrhoea , dyspareunia , premenstruációs foltok (kis vérveszteség a menstruáció előtt), székrekedés vagy hasmenés a menstruáció alatt, a méh mögötti hüvelyi vizsgálat által kiváltott fájdalom, a méh viszonylagos fixitása ... Azonban a vizsgálat szigorúan normális lehet, és kevésbé érzékeny és specifikus marad, mint a vaginális ultrahang vagy mágneses rezonancia képalkotás (MRI).

A paraklinikai vizsgálatok meglehetősen korlátozott mértékben járulnak hozzá a diagnózis felállításához:

• az ultrahang hüvelyi transzfer lehetővé teszi az endometriomák vagy az adenomyosis vizualizálását, lehetővé téve azok jellemzését. Lehetővé teszi az endometriózis rektális vagy sigmoid lokalizációjának vizualizálását is . Nem fedezi fel a felszínes elváltozásokat és a rosszul nagyobb csomókat;
• Az MRI nagyon hatékony;
• sok biológiai markert javasoltak a vérben. A CA 125 szintje magas lehet, de specifitása és érzékenysége gyenge.

Végül mindig felmerül a kérdés a laparoszkópia elvégzése műtéti úton. A laparoszkópia döntése a gyanú fontosságától, de a fájdalom és a meddőség összefüggéseitől, az életkortól is függ ... Ez a műtéti beavatkozás lehetővé teszi az endometriózis elváltozásainak vizualizálását barnás foltok vagy apró vezikulumok formájában.

Evolúció

Az endometriózis viszonylag kiszámíthatatlan spontán lefolyású betegség, néha spontán regresszióval.

Az endometriózis megjelenésének kora pubertás és 35 év között van, de a betegség kialakulása és annak diagnózisa között átlagosan 7 év van.

A konzervatív műtéti kezelés után a visszatérés meglehetősen gyakori egy késés után, amely néhány hónaptól néhány évig terjedhet.

Terhesség alatt az endometriózis visszafejlődik, és a terhes nőknél a fele a kiújulás kockázatának felel meg, mint azoknak, akik nem.

Az endometriózis 40–45 éves kor körül természetes módon visszafejlődik, és szinte biztosan elmúlik menopauzával vagy oophorectomiával (méh és petefészkek eltávolítása) történő hysterectomia esetén .

Kevés a kapcsolat az endometriózis lefolyása és a felfedezés szakasza között.

A petefészekrák kialakulásának kockázata kissé megnő.

Kezelés

Az endometriózis kezelése az "Európai Emberi Reprodukciós és Embriológiai Társaság" 2005-ös ajánlásainak publikációja volt, amelyet 2014-ben frissítettek. A Cochrane A 2014-es áttekintésének tárgyát képező 17 vizsgálat minőségét nagyon alacsony vagy közepes.

Szigorúan véve az endometriózis nem kezelhető, ha kezelés alatt olyan terápiás módszert értünk, amely nem hagy következményeket és a gyógyulás valószínűségét meghaladja a 90% -ot.

Ezért ésszerűbb terápiás eszközökről és terápiás stratégiáról beszélni. Ez a terápiás stratégia a kontextustól és különösen a fő panasztól függ, amely fájdalom vagy meddőség (vagy kivételesen szövődmény) lehet.

Gyógyszerek

Az orvosi kezelés alapelve négy alapelvre épül:

1. az endometriózis elváltozásai a menopauza után leállnak, ezért olyan GnRH-analógokat használnak, amelyek blokkolják az agyalapi mirigyet és mesterséges menopauzát hoznak létre;
2. az endometriózis a terhesség alatt a progeszteron hatása alatt élesen visszafejlődik, ezért az a gondolat, hogy a progesztineket folyamatosan és nagy dózisban adják be;
3. az endometriózis fájdalmai főleg a menstruáció alatt jelentkeznek, ezért a GnRH analógok, a folyamatos progesztinek, de egyszerűen a megszakítás nélkül bevett klasszikus tabletta blokkolja a menstruációt;
4. az endometriózis okozta fájdalom a prosztaglandinok túlzott felszabadulásának köszönhető, ezért nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket írnak fel, amelyek blokkolják a felszabadulást.

Termékek GnRH analógok

A GnRH analógjai blokkolják a petefészkek ösztrogén szekrécióját. Az endometrium és az endometriosis növekedése blokkolva van. De amikor a kezelést abbahagyják, az endometriózis folyamata általában folytatódik. Ez egy hosszú vény, leggyakrabban 3-6 hónapig késleltetett injekciós formában: havi 1 vagy három havi injekció. Ezen termékek mellékhatásai jelentősek: hőhullám, depresszióra való hajlam, kicsi vérveszteség és a csontritkulás kockázata, ha tizenkét hónapon túl írják fel őket. Használatuk során az agyalapi mirigy elzáródása és az ovuláció valószínűtlenné teszi a terhességet. Franciaországban a leggyakrabban használt termékek a Decapeptyl 3  mg vagy 11  mg és az Enantone (nem teljes lista).

A várt előnyök a placebóhoz vagy a kezelés nélküli kezeléshez képest alacsony szintű bizonyítékokkal rendelkeznek

Progesztinek

Használatuk régi. Kezdetben a norszteroid típusú progesztineket ( Norluten , Lutometrodiol ) főleg három-hat hónapig használták. De androgén és anabolikus hatásuk azt jelenti, hogy már alig használják őket, mert néha súlygyarapodást és hirsutizmust okoztak. A Danazol hasonló termék, de alig használják ugyanazon okok miatt. A természetes progeszteron ( Utrogestan és mások) viszonylag hatástalan . Ezért előnyösebbek a pregnán típusú progesztinek, például a Lutenyl , Surgestone vagy Lutéran . Kevesebb anabolikus típusú mellékhatásuk van (súlygyarapodás). Folyamatos bevitelük alatt nincs lehetőség a terhességre, mert blokkolják az ovulációt. Másrészről, egy figyelmeztetés megjelenésekor vonatkozó fokozott a meningioma használatához kapcsolódó nomegesztrol-acetát (Lutenyl vagy generikusok) vagy klórmadinon-acetátot (luteran vagy generikusok). A progesztinek progeszteron IUD ( Mirena ) formájában is felhasználhatók, amely folyamatosan kis adag progeszteront bocsát ki a medence területére.

Ösztrogén-progesztogén tabletta

Az ösztrogén-progesztogén tabletta folyamatosan szedhető, vagyis nem tartja be a két vérlemezke közötti klasszikus 7 napos megállást. A hatás kettős. Ez a recept endometrium atrófiát (és ezért endometriózist) okoz, és megakadályozza a fájdalmas periódusokat. Ennek nincs további káros következménye a hagyományos tablettafogyasztáshoz képest. Az ilyen típusú kezelés során kicsi vérveszteség fordulhat elő, amely nem vezethet megálláshoz. Ebben az indikációban előnyösek az úgynevezett első vagy második generációs tabletták, például a Minidril vagy az Adepal . Természetesen ezzel a kezeléssel nincs lehetőség a terhességre. A betegség azonban továbbra is előrehaladhat a folyamatos pirulák esetében, ezért rendszeres ellenőrzésekre van szükség.

Nem szteroid gyulladáscsökkentők

A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-k) gátolják a prosztaglandinok szekrécióját, ami csökkenti a fájdalmat. Annál hatékonyabbak, ha az első tüneteknél korán veszik őket. A fő előírt NSAID-k a Ponstyl , Antadys , Biprofenid (nem teljes lista). Az NSAID-ok fő mellékhatásai az emésztési égések és a veseproblémák; ajánlatos elkerülni ezt a hosszú távú kezelést.

Az NSAID kezelés felsőbbrendűsége a placebóval szemben nem ismert egy Cochrane-meta-áttekintés szerint.

Egyéb tesztelt gyógyszerek

A melatonin csökkentette a napi fájdalom pontszámokat, javítva az alvás minőségét.

Nem gyógyszeres kezelések

• Franciaországban a HAS a beteg életminőségének javulásáról számol be , ami más terápiák mellett indokolhatja az akupunktúra , az oszteopátia vagy a jóga alkalmazását .

• Ultrahang : A 2017 , a klinikai vizsgálatban végzett a Croix Rousse Hospital ( Lyon ) célja, hogy teszteljék a hatékonyságát ultrahang a endometriózis kezelésében. Az orvosok sikeresen kísérleteztek HIFU (High Intensity fókuszált ultrahang) kezeléssel a 4 beteg, egy szerszám segítségével, eredetileg kezelésére prosztata rák endorectally . Ez a világ első, és a klinikai vizsgálat jelenleg folytatódik; Az INSERM- mel (a terápiás ultrahang laboratóriumának laboratóriuma, a Claude Bernard Lyon Egyetem LabTau laboratóriuma) kifejlesztett folyamatnak hamarosan hasznát veheti egy továbbfejlesztett szonda, amely jobban alkalmazkodik a női morfológiához.

Sebészet

A műtéti kezelésnek két módja van: a radikális és a konzervatív kezelés.

Radikális kezelés

A méh és a petefészkek eltávolítása menopauzát okoz. A beavatkozást vagy laparoszkópiával, vagy laparotómiával (a has kinyílása) végezzük . Ez a radikális kezelés lehetetlenné teszi a későbbi terhességet. Sajnos nem garantálja a tünetek eltűnését.

A méh eltávolítása ( méheltávolítás ) a petefészkek megőrzése mellett az esetek 70% -ában a fájdalom megszűnését okozza, de nem vált ki menopauzát, és az endometriózis azonban tovább fejlődhet.

Konzervatív kezelés

Célja az endometriózis elváltozásainak eltávolítása és az adhéziók feloldása, a méh és a petefészek megőrzése mellett. A beavatkozás típusai az elváltozás típusától függően változnak. Ezeket az eljárásokat szinte minden esetben laparoszkópiával végzik.

A petefészek és a peritoneum felszínes elváltozásai

Ollóval eltávolíthatók, elektromosan koagulálhatók vagy lézerrel elpárologhatnak. A plazmatechnika évek óta nagyon kielégítő eredményeket hozott, miközben megőrizte a betegek termékenységét

Endometriózis petefészek ciszták vagy endometriomák

Két alapelv létezik: vagy a ciszta eltávolítása (cystectomia), vagy a ciszta belső falának megsemmisítése elektrokoagulációval , lézerrel vagy plazmasugárral. A működési idő nagyjából megegyezik. A roncsolást (lézert vagy elektromosságot) a cystectomiával összehasonlító tanulmányok inkább a cystectomia mellett érvelnek, mert kevesebb a kiújulás, több a terhesség, másrészt nagyobb a petefészek petesejt tartalék károsodásának kockázata. A plazmasugár (ionizált argonsugár) túlságosan új keletű ahhoz, hogy elegendő tanulmány tárgyát képezzék.

Mély endometriosis elváltozások

Lézerrel vagy elektrokoagulációval történő egyszerű megsemmisítésük lehetetlen vagy elégtelen. Ezért szükséges elvégezni a kivágást. A mély elváltozások műtétét nehéz néhány sorban összefoglalni, mivel az érintett szervek és a károsodás súlyossága miatt különféle szempontokat ölthet. Csak megemlítjük a lehetséges intézkedéseket, és ragaszkodunk fontos pontokhoz.

Az uterusacralis szalagok elváltozásait reszekcióval kell ellátni, gyakran szükség van az ureterek boncolására. Ugyanez vonatkozik a petefészek alatti elváltozásokra is.

A rectovaginalis csomókat reszektáljuk a hüvelyi fundus esetleges eltávolításával. Amikor a végbél érintett, néha rektális reszekciót kell végezni egy „pelletben”, vagy akár szegmentális reszekciót kell végezni, amely e szerv körülbelül tíz cm-es eltávolításából áll.

A sigmoid vagy a bél egy másik részének elváltozásai esetén emésztési szegmentális reszekció szükséges. Mindezek az emésztési eljárások néha átmeneti (2–3 hónapos) végbéligényt igényelnek.

Húgyhólyag érintettség esetén szükség lehet a hólyag egy részének eltávolítására, ha az endometriotikus elváltozás a hólyag izomát érinti.

Ha az ureter sérült, lehetséges, hogy egyszerűen felszabadítja, de ha a károsodás súlyosabb, akkor néhány centiméteres reszekció elengedhetetlen lehet, vagy akár az ureter újbóli beültetése a hólyagba.

Tapadások

Az adhéziók eltávolítása endometriózis esetén a kezelés része. Gyakran nehéz, mert nagyon szoros és vaszkuláris tapadásokkal jár. Különösen az emésztőrendszert érintő tapadások esetén a szövődmények kockázata nem elhanyagolható.

Ezek a beavatkozások nagyon egyszerűek lehetnek és csak néhány percig tartanak. Bonyolultak lehetnek, több órán át tarthatnak, és a nőgyógyász mellett urológus vagy emésztőrendszeri beavatkozást igényelnek. Ez a műtét az esetek 1-2% -ában súlyos szövődményeknek van kitéve: főleg vizelet- vagy emésztőrendszeri sipolyok. A legtöbb eljárást laparoszkópiával végzik, de a laparotómia különösen emésztési elváltozások esetén hasznos lehet. A teljes reszekciók, különösen az emésztőrendszeri reszekciók végrehajtásának értéke továbbra is vita tárgyát képezi. Összességében a teljes konzervatív műtét után is 10-20% nagyságrendű elváltozás megismétlődésének kockázata van. Ez a műtét különösen steril betegeknél és azoknál a fiataloknál javallt, akiknél fogyatékkal élő fájdalom jelentkezik.

Konzervatív műtét után a betegek 80% -a teljesen vagy részben megszabadul fájdalmaitól. Az eredmények kevésbé meggyőzőek a meddőségre vonatkozóan, 30–35% -os szállítási arány mellett.

Ovuláció stimulálása

Az ovuláció stimulálása FSH-val vagy HMG-vel hatékonynak bizonyult az endometriosis meddőségében a konzervatív műtét után.

Orvosi segítséggel szaporodás

Az endometriózis az orvosilag támogatott reprodukció (AMP) egyik fő indikációja, legyen az in vitro megtermékenyítés (IVF) vagy intrauterin termékenyítés (IUI).

Az IVF kielégítő eredményeket ad ebben a javallatban, és nem jelent különösebb kockázatot az endometriózis újrakezdésének vagy a meglévő endometriózis meggyulladásának. Az IUI-k csak bizonyos esetekben képzelhetők el, amelyeket később látni fogunk. A sterilitás minden esetben lehetséges az egyszerű IVF vagy a mikroinjekció.

Az IVF eredményei endometriózis esetén hasonlóak a többi indikációhoz, azaz kísérletenként 20-25% -os szüléshez. Ez egy átlagos adat, amely változhat a beteg életkorától, az átvitt embriók számától, a fagyasztott embriók felvételétől és a petefészek tartaléktól függően. Az eredmény független az endometriózis stádiumától. Az IVF-kísérlet négy kísérlete után az összesített eredmények a szülés 45-60% -át teszik ki.

Pszichoterápia

Az endometriózis a jelenlegi ismeretek alapján nem tekinthető pszichoszomatikus betegségnek , de a dyspareunia miatt fellépő intenzív és ismétlődő fájdalomnak, szexuális rendellenességeknek jelentős pszichológiai hatása lehet, ami a pszichotrópok helyett a pszichotróp gyógyszereket indokolja. Az endometriózisban szenvedő betegek szövetségei készek más nők megsegítésére.

Terápiás ellátás

Ez a fő panasztól (fájdalom vagy meddőség), az életkortól és a terhesség utáni vágyától függően változik. A következő bekezdések a tudományos társaságok által ajánlott irányítási stratégiákról nyújtanak friss információkat.

Fájdalom kezelése

Gyakran endometriózis gyanúja merül fel, és egy laparoszkópiát végeznek, amely lehetővé teszi a diagnózist és a műtéti kezelést. Ekkor felmerül a további kezelés kérdése, ha a nő nem akar azonnal gyereket.

Teljes kezelés esetén a leggyakrabban a folyamatos tablettát választják, de még soha nem bizonyították egyértelműen, hogy megakadályozza a kiújulást. Mindenesetre megakadályozza a fájdalom megismétlődését.

Hiányos kezelés esetén két lehetőség lehetséges: vagy hosszú távú progesztinek, vagy GnRH analógok 3-6 hónapig (vagy a tabletta, vagy a progesztinek követik).

Ezekben az esetekben el kell kerülni az iteratív műtéteket, hogy ne veszélyeztessék a későbbi reprodukció lehetőségét. Ez a lehetőség azonban bizonyos esetekben elengedhetetlennek bizonyulhat, különösen a rectovaginalis endometriosis megismétlődése esetén. Óvatosnak kell lennie, különösen a petefészek károsodásának (endometriomák) kezelésében, hogy ne befolyásolja túlságosan a petesejt állományt.

Különösen súlyos diszmenorrhoában szenvedő fiatal lányokban vagy akár serdülőknél a laparoszkópia kérdését azonnal megvitatják a folyamatos tablettával végzett próba kezelés mellett.

Idősebb gyermekes betegeknél, akik már nem akarják őket, hatékony lehet a progesztogén szedése vagy a progeszteron IUD behelyezése. Meghibásodás esetén a méheltávolítás (oophorectomiával) alkalmazása a legjobb orvosi megoldás, de egyértelműen invazív jellege azt jelenti, hogy pszichológiai szinten nem mindig könnyű elfogadni.

A meddőség kezelése

A CNGOF (a francia nőgyógyászok és szülészek nemzeti főiskolája) ajánlásai :

• endometriózis gyanúja vagy igazolt endometriózis esetén a laparoszkópia alkalmazása előnyösebb, hacsak nincs más hivatalos jelzés az in vitro megtermékenyítés elvégzésére (nagyon megváltozott sperma, hiányzó vagy sérült csövek);
• ezen laparoszkópia során konzervatív műtéti kezelést végeznek mindaddig, amíg nincs komoly komplikációveszély;
• laparoszkópia után három eset merül fel:
  • közismerten hiányos műtéti kezelés esetén az IVF-hez való közvetlen utalás előnyösebb,
  • teljes kezelés esetén, de ha vannak negatív tényezők (38 évnél idősebb, 8 évnél idősebb sterilitás, tubális érintettség, súlyos tapadások, jelentősen megváltozott spermiumok), akkor az IVF-hez való közvetlen utalás előnyösebb,
  • teljes kezelés esetén és negatív tényezők hiányában nem ajánlott műtét utáni kezelést, például GnRH-analógokat vagy progesztineket adni, és megpróbálja azonnal elérni a terhességet. A klomifén (Clomid) hozzáadása nem előnyös. A második vonalbeli kezelés megkezdése előtt az életkortól függően 6-12 hónapos időszakot kell betartani. A terhesség valószínűsége ebben az időben az életkortól függően 30-50% között mozog.
• Ha ezen időszak végén nincs terhesség, két hipotézis létezik:
  • ha a fájdalom megismétlődésénél, ultrahangon vagy klinikai vizsgálatkor valószínű endometriózis megismétlődik, akkor az IVF-re való utalás előnyösebb,
  • ha nincs jele a megismétlődésnek, akkor az IUI-hez kapcsolódó ovulációs stimuláció igénybevétele maximális 3–4 sorozat esetén ajánlott. Ezt a hozzáállást nem mindenki fogadja el.
• Ha az IUI után nincs terhesség, utalás szükséges az IVF-re;
• az IVF-kezelés előtt és minden olyan esetben, amikor az endometriózis továbbra is fennáll (nincs műtéti kezelés, hiányos kezelés vagy kiújulás), célszerű az endometriózist három hónapig orvosilag GnRH-analógokkal kezelni, az IVF-kísérlet befejezésével a harmadik hónap során (ultra-hosszú protokoll );
• az endometriózis megismétlődése az IVF-kísérlet előtt vagy alatt nem igényli sem a protokoll leállítását, sem új műtétet. Endometrioma esetén alkoholizáció ajánlható, de értékelése ma is részleges;
• Az ART-ciklusok közötti újbóli műtétet el kell kerülni, kivéve, ha az endometriosis szövődménye vagy az orvosi kezelésnek ellenálló gyengítő fájdalom jelentkezik. Valóban lehetséges két IVF között orvosolni a fájdalmat, különösen a tabletta folyamatos szedésével;
• az újbóli beavatkozás csak két vagy három IVF-kudarc után javasolt, különösen az IVF-re adott rossz petefészek-válasz esetén (kevés petesejt vagy rossz minőségű petesejt). Soha nem mutatták ki az érdeklődést;
• a stimulációs kezelésre adott rossz válasz és / vagy a megtermékenyítés aránya, ideértve az ICSI-t is, javasolható a petesejtadomány igénybevétele.

Végül a műtét, az IUI és az IVF között három nőből kettő fog teherbe esni. Ezt az értéket az életkor, a petefészek-tartalék és a fájdalmas és stresszes, ismétlődő kezelésekkel szembeni pszichológiai ellenállás függvényében kell felfelé vagy lefelé módosítani.

Bizonyos szövődmények kezelése

A súlyos szövődmények ritkán fordulnak elő. Szükség lehet sürgősségi vagy félig vészhelyzeti intézkedésekre:

• az ureter szűkülete szükségessé teszi az ureter katéter behelyezését, amelyet ureter reszekció vagy reimplantáció követ;
• Az emésztőrendszeri szűkület megjelenése és a szubklúzió jelei szükségessé tehetik egy bypass hasi végbélnyílás (ileostomia vagy colostomia) elhelyezését az érintett bélterület reszekciójával egyidőben, amelyet másodszor követnek az emésztési folyamatosság helyreállításához eltávolítással a bypass végbélnyílás;
• az endometriotikus ciszta megrepedése gyors beavatkozást igényel a hashártya üregének mosására és a ciszta eltávolítására;
• az endometrioma szuperfertőzése az IVF-szúrás után tályogot hoz létre a petefészekben, amelyet le kell üríteni, de néha megköveteli a petefészek eltávolítását.

Megjegyzések és hivatkozások

1. (in) Carlo Bulletti Maria Elisabetta Coccia , Silvia Battistoni és Andrea Borini , "  Endometriózis és meddőség  " , Journal of Assisted Reproduction and Genetics , vol.  27, n o  8,2010. június 25, P.  441–447 ( ISSN  1058-0468 , PMID  20574791 , PMCID  PMC2941592 , DOI  10.1007 / s10815-010-9436-1 , online olvasás )
2. Jean Belaïsch, Endometriosis , Elsevier Masson,2003, P.  24..
3. Krina T. Zondervan, D.Phil., Christian M. Becker, MD, és Stacey A. Missmer, Sc.D Endometriosis https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1810764?query=TOC
4. "  Endometriosis  " , a solidarites-sante.gouv.fr oldalon ,2021. március 16
5. (en) Burney RO, Giudice LC, „  Az endometriózis patogenezise és patofiziológiája  ” , Fertil Steril , vol.  98, n o  3,2012, P.  511-9. ( PMID  22819144 , PMCID  PMC3836682 , DOI  10.1016 / j.fertnstert.2012.06.029 , online olvasás [html] )
6. (in) Cynthia Farquhar "  Endometriosis  " BMJ 2007; 334: 249-253 PMID 17272567
7. Anis Fadhlaoui, Jean Bouquet de la Jolinière és Anis Feki, „  Endometriózis és meddőség: Hogyan és mikor kell kezelni?  ", Sebészeti határok ,2014( PMID  25593948 , DOI  10.3389 / fsurg.2014.00024 )
8. "  Ch @ t: Endometriosis  " , az Allo orvosainál ,2010. április 29(megtekintés : 2020. szeptember 24. ) .
9. (in) JD Martin Jr és AE Hauck, "  Endometriosis a hímben  " , amerikai sebész , repülés.  51, n o  7,1985. július, P.  426-430. ( ISSN  0003-1348 , PMID  4.014.886 )
10. (a) Masaharu Fukunaga , "  Paratesticular endometriózis egy ember, egy hosszantartó hormonterápia prosztata karcinóma  " , Pathology, a kutatás és a gyakorlat , Vol.  208, n o  1,2012. január 15, P.  59-61. ( ISSN  1618-0631 , PMID  22104297 , DOI  10.1016 / j.prp.2011.10.007 )
11. (en) Sampson JA. „  Peritonealis endometriosis az endometrium szövetének a peritonealis üregbe történő menstruációs disszeminációja miatt  ” Am J Obstet Gynecol . 1927; 14: 442–69.
12. (de) Halban J. „  Hysteroadenosis metastica [ Metasztatikus hysteroadenosis ]” Wien klin Wochenschr . 1924; 37: 1205–6.
13. (in) Kaylon L. Bruner-Tran, Grant R. Yeaman, Marta A. Crispens, Toshio Igarashi, Kevin G. Osteen, "A  dioxin elősegítheti az endometriózis gyulladással összefüggő fejlődését  " , Termékenység és sterilitás , Vol.  89, n o  5,2008. május, P.  1287-1298. ( ISSN  0015-0282 , PMID  18394613 , DOI  10.1016 / j.fertnstert.2008.02.102 , online olvasás , hozzáférés : 2012. október 7. )
14. (in) Guo SW, Simsa P Kyama CM Mihályi A Fülöp V Othman EE D'Hooghe TM, "A  dioxin és az endometriózis kapcsolatának bizonyítékainak átértékelése: a molekuláris biológiától a klinikai epidemiológiáig  " , Mol Hum Reprod , vol.  15, n o  10,2009, P.  609–24. ( PMID  19744969 , DOI  10.1093 / molehr / gap075 , online olvasás [html] )
15. (in) Sung Hoon Kim, SiHyun Cho Hyo Jin Ihm, Young Sang Oh, Seung-Ho Heo, Sail Chun Hosub Im, Hee Dong Chae Chung-Hoon Kim, Byung Moon Kang, "  A ftalát lehetséges szerepe az endometriózis patogenezisében" : In vitro, állati és emberi adatok  ” , The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , vol.  100, n o  12 október 2015 ( ISSN  1945-7197 , PMID  26.439.087 , DOI  10,1210 / jc.2015-2478 , olvasható online , elérhető március 30, 2016 )
16. COBELLIS L, LATINI G, DE FELICE C, RAZZI S, PARIS I és mtsai. A di- (2-etilhexil) -ftalát magas plazmakoncentrációja endometriózisban szenvedő nőknél. Hum Reprod. 2003; 18: 1512-1515
17. Szaporodás és környezet , insem, e-publikáció (lásd 34. fejezet - Ftalátok; Epidemiológiai vizsgálatok )
18. REDDY BS, ROZATI R, REDDY BV, RAMAN NV. A ftalát-észterek asszociációja endometriózissal indiai nőknél. BJOG. 2006; 113: 515-520
19. ITOH H, IWASAKI M, HANAOKA T, SASAKI H, TANAKA T és társai. (2009). Vizelet-ftalát monoészterek és endometriózis meddő japán nőknél . Sci összesen kb. 408: 37-42
20. (in) Olga Grechukhina Rafaella Petracco, Shota Popkhadze Efi Massasa, Trupti Paranjape, Elcie Chan Idhaliz Flores, Joanne B. Weidhaas Hugh S. Taylor, "  A polimorfizmus a KRAS let-7 mikroRNS-kötő helyén endometriózisban szenvedő nőknél  " , EMBO Molecular Medicine , vol.  4, n o  3,2012. március, P.  206–217. ( ISSN  1757-4684 , PMID  22307873 , DOI  10.1002 / emmm.201100200 , online olvasás , hozzáférés : 2012. október 7. )
21. (en) Nyholt DR, Alacsony SK, Anderson CA, Painter JN et al. „A  genom egészére kiterjedő társulás meta-analízise új endometriosis kockázati lokuszokat azonosít  ” Nature Genet . 2012; 44: 1355-9
22. EndoFrance : „  Mi az az adenomyosis?  » , A Association EndoFrance-ről (konzultáció: 2019. március 15 - én )
23. EndoFrance , "  Mi az endometriózis  " , az Association EndoFrance-en (hozzáférés : 2019. március 15. )
24. A Nemzeti Orvostudományi Akadémia szótára, endometrium ciszta ,2016( online olvasás ) , http://dictionary.academie-medecine.fr/?q=kyste%20endom%C3%A9trial.
25. (in) Rock JA. „  Az American Fertility Society endometriózisának felülvizsgált osztályozása: a pontozás megismételhetősége. ZOLADEX Endometriosis vizsgálati csoport  » Fertil Steril . 1995; 63 (5): 1108-10. PMID 7720925
26. JM Wenger, P Loubeyre, R Marci, JB Dubuisson, „  Az endometriózis támogatása [ Endometriosis: az irodalom áttekintése és a klinikai kezelés ]  ”, Rev med suisse , vol.  5, n o  222,2009. október 21, P.  2085-2086, 2088-2090. ( ISSN  1660-9379 , PMID  19947450 , online olvasás )
27. (in) Macer ML, Taylor HS, "  Endometriózis és meddőség: az endometriózissal összefüggő meddőség patogenezisének és kezelésének áttekintése  " Obstet Gynecol Clin North Am . 2012; 39: 535-49.
28. „  Endometriózis: fontos következményei vannak a jólét a munkahelyen  ” a Bio egy (megajándékozzuk 1 -jén szeptember 2020 )
29. (in) Abrao MS, MO Gonçalves Dias JA Jr, Podgaec S, Chamie LP Blasbalg R "A  klinikai vizsgálat, a transzvaginális szonográfia és a mágneses rezonancia képalkotás összehasonlítása a mély endometriózis diagnosztizálásához  " Hum Reprod . 2007; 22: 3092-7. [PDF]
30. Corinne Balleyguier , "  A képalkotás hozzájárulása az endometriózis diagnosztizálásához  ", Rev Med Suisse , n o  646,2001. július 15( online olvasás , konzultáció 2012. október 7-én )
31. Moore J, Copley S, Morris J, Lindsell D, Golding S, Kennedy S, Az ultrahang pontosságának szisztematikus áttekintése az endometriózis diagnosztizálásában , Ultrasound Obstet Gynecol, 2002; 20: 630-4
32. Van Holsbeke C, Van Calster B, Guerriero S et al. Endometriomák: ultrahangjellemzőik , Ultrasound Obstet Gynecol, 2010; 35: 730-40
33. Hudelist G, English J, Thomas AE, Tinelli A, Singer CF, Keckstein J, Transvaginalis ultrahang diagnosztikai pontossága a bél endometriózisának nem invazív diagnózisához: szisztematikus áttekintés és metaanalízis , Ultrasound Obstet Gynecol, 2011; 37: 257- 63
34. May KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM, Az endometriózis perifériás biomarkerei: szisztematikus áttekintés , Hum Reprod Update, 2010; 16: 651-74
35. Hickey M, Ballard K, Farquhar C, Endometriosis , BMJ, 2014; 348: g1752
36. Kim HS, Kim TH, Chung HH, Song YS, Kockázat és prognózisa petefészekrák az endometriózisban szenvedő nők: meta-analízis , Br J Cancer, 2014 doi: 10.1038 / BJC
37. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C és mtsai. ESHRE irányelv az endometriózis diagnosztizálására és kezelésére , Hum Reprod, 2005; 20: 2698-704
38. „  Dunselman G és mtsai. ESHRE irányelv: Endometriózisban szenvedő nők kezelése. Emberi reprodukció 2014  »
39. Brown és J. Farquhar C., "  Endometriózis: a Cochrane-vélemények áttekintése  ", Cochrane Systematic Review , n °  CD009590,2014. március 10( DOI  10.1002 / 14651858.CD009590.pub2 )
40. ANSM - Lutényl / Lutéran és generikus gyógyszerek: előzetes ajánlások a meningioma fokozott kockázatának megerősítését követően - Point d'Information .
41. HAS, "  Az endometriózis diagnosztikai megközelítésének kezelése és orvosi kezelés  " , a has-sante.fr oldalon ,2017. december
42. (en) Schwertner A, Conceição dos Santos CC, Dalferth G Costa et al. „A melatonin hatékonysága az endometriózis kezelésében: II. Fázisú , randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat” Pain 2013; 154: 874-81. PMID 23602498 .
43. "  Endometriózis: új ultrahang kezelés, 1. világ Lyonban  " , a www.reseau-chu.org oldalon (hozzáférés : 2020. február 23. )
44. HIFU-hullámok használata az endometriózis kezelésére  ; Sajtóközlemény, amelyet a CHU de Lyon tett közzé 2017. április 12-én (videóval)
45. H. Fernandez a CNGOF munkacsoport, „  endometriózis: terápiás konszenzus [endometriózis: konszenzus]  ”, Journal of Szülészeti Nőgyógyászati és reproduktív Biology , Vol.  36, n o  2 2007. április, P.  91 ( ISSN  0368-2315 , PMID  17382193 , DOI  10.1016 / j.jgyn.2007.03.003 , online olvasás , hozzáférés : 2013. január 11. )

Bibliográfia

• Delphine Lhuillery, Érick Petit és Éric Sauvanet ( pref.  Amandine Bégot ), Minden az endometriózisról: fájdalomcsillapítás, betegség gyógyítása , Odile Jacob kiadványok , koll.  "HL Medicine",2019. február 20, 288  p. ( ISBN  978-2738146007 ).

Kapcsolódó cikkek

• Laparoszkópia
• Orális fogamzásgátlás
• Dysmenorrhoea
• Dyspareunia
• Az emberi sterilitás
• Camille Aumont Carnel

Lásd is

• Endo-France, francia szövetség az endometriózis elleni küzdelemért