Franciaországban tartós betegségnek vagy tartós betegségnek ( ALD ) nevezik, amely a harminc betegség egyike, amely a francia egészségbiztosítás által összeállított listán szerepel . Terápiás protokoll létrehozása után az ellátás teljes költségét megtéríti .
Az elhúzódó kezeléssel és különösen költséges terápiával járó hosszú távú betegségek szerepelnek a társadalombiztosítási kódex D322-1. Cikkében létrehozott 29 betegség (ALD30) listájában.
Az "ALD" jogrendszerét főleg a társadalombiztosítási törvénykönyv D322-1, L322-3, L324-1 és R324-1 cikkei tartalmazzák (és azok) .
2017-ben 10 millió ember részesült az ALD-programban. 2011-ben az ALD-ben szenvedők egészségügyi kiadásai az összes egészségbiztosítási kiadás 14% -át tették ki.
Megjegyzés : A hosszú távú betegség öröklődésével szinonimája a hosszú távú betegség, amely megfelel az ALD30 című listának.
Az 1945-ben létrehozott, hosszú távú vonzalom nevet viselő eszköznek implicit küldetése az, hogy korlátozza a magas költségű biztosítottak zsebköltségeit (RAC). A 100% -os ellátórendszer a népesség elöregedéséből, a krónikus betegségek számának alakulásából, az ellátás költségeinek növekedéséből és az orvosi haladásból ered .
Mivel a törvény n o 2004-810 a2004. augusztus 13Az egészségbiztosítással kapcsolatban, amely módosítja az L324-1. és L322-3. cikket, az Egészségügyi Főigazgatóság véleményt ad ki a hosszú távú betegségekről, amelyek segítséget nyújtanak az állami döntéshozatalban.
Bemutatták 2007. április 24, az egészségügyi és szolidaritási miniszter által bemutatott, "A krónikus betegségben szenvedők életminőségének javítása" című terv feleleveníti az ALD egészségügyi, pénzügyi és politikai kihívásait.
Eredetileg az ALD négy hosszú betegségre vonatkozott. Az ALD listája 400 különböző patológiává fejlődött, az ALD30 című szakaszban csoportosítva.
Cikke szerint L. 322-3 a társadalombiztosítási törvénykönyv , a „hosszú távú betegségek állnak járó állapotok hosszantartó kezelése és különösen drága kezelést, aminek következtében a jobb oldalon, azok számára, akik érintettek, a mentesség a használati díj , azaz hogy a költségtérítés teljes határán belül fedezzék feldolgozási költségeiket ” .
Az ALD eszköz lehetővé teszi olyan krónikus betegségben szenvedő betegek kezelését, amelyek hosszan tartó kezelést és drága terápiát igényelnek.
A listákban felsorolt betegségek által érintett betegek mentesek az önrész megfizetése alól :
A tartós betegség egyetlen kritériuma nem meghatározó az ellátások teljes megtérítéséhez. A súlyosság vagy az időtartam kritériumait figyelembe veszik. Így a2002. április 22a „ hat hónapnál fiatalabb szívinfarktus ” szót a „ koszorúér-betegségekkel ” helyettesíti, és csak akkor adhatja meg ezt a jogot, ha súlyos szívelégtelenséget okoz.
Az ALD a következő esetekben adható meg:
A 29 hosszú távú feltétel a következő:
Az ALD egyre növekvő probléma emberi, egészségügyi és pénzügyi szempontból: Franciaországban ma közel 8 millió embernek van ilyen állapota, a betegek száma évente több mint 5% -kal nőtt 10 év alatt. Az ilyen minőségben nyújtott ellátás az egészségbiztosítás által megtérített összes költség közel 60% -át teszi ki . 2000-ben a felvételi átlagéletkor 61 év volt, és a kedvezményezettek 60% -a 60 év feletti volt.
A három leggyakoribb ALD 2004 érintett mintegy 4,2 millió biztosított (64% a 6,6 millió ALD): szív- és érrendszeri betegségek (2.134.000, 32%), a rosszindulatú daganatok (1.264.000, 19%), a cukorbetegség az 1-es típusú és a 2 típusú (1.211 millió, 18%). És a patológiák első négy csoportjában összesen 76%, figyelembe véve a hosszú távú pszichiátriai állapotokat (896 000, 14%).
Az ALD 80% -a négy feltételcsoportnak felel meg:
Három betegség esetében az egészségügyi helyzet általában kevésbé jó a főváros északi felében:
Más ALD-k földrajzi profilja eltérő:
Az ALD gyakoriságának nagyon gyors növekedése (átlagosan több mint 74% -os növekedés évente) különböző tényezőknek köszönhető:
Tíz év alatt az ALD-be felvett betegek száma évente 5% -kal nőtt; jelenleg közel 8 millióan vannak, és az ezekre a feltételekre nyújtott ellátás az egészségbiztosítás által megtérített összes költség 60% -át teszi ki.
2004-ben az ALD-ben szenvedő betegenkénti éves visszatérítés körülbelül 7 000 euró volt , vagyis hétszer magasabb, mint a többi biztosítotté. E 7000 euró 57,8% -a állami és magán kórházi ápolásra, 20% pedig gyógyszerek térítésére vonatkozik.
Az egészségügyi ellátás költségei magasabbak a betegség kezdetekor: kb . 10 000 euró az ALD első évében, amely megfelel a diagnózis felkutatásának és a kezelés aktív szakaszának, valamint a halál idején (7 000 euró ).
A feltételek legdrágább csoportjai:
A kiadások erőteljes koncentrációja figyelhető meg az összes ALD-re együttesen, de minden egyes ALD-n belül is. Az ALD-betegek 5% -a teszi ki a költségtérítés 41,5% -át (különös tekintettel a hemofíliára és az örökletes anyagcsere-betegségekre).
Az ALD-betegek egészségbiztosítási költségeinek aránya idővel növekszik, különös tekintettel a társfizetések alól mentes kiadásokra a következők miatt:
Az ALD-ben szenvedők gondozása egyre növekvő egészségügyi, ugyanakkor gazdasági problémát jelent. Így az egészségügyi kiadások ellenőrzése érdekében a kihívások a következők:
Az MTA megállapította az ALD-k közötti különbségeket az orvosi felvételi kritériumok tekintetében, és hangsúlyozza a célkitűzések kettősségét: orvosi célú és pénzügyi szolidaritási célkitűzés. Manapság az ALD-k az összehangolt orvosi ellátás szinonimájává váltak, minden krónikus betegség strukturált ellenőrzési rendszerének hiányában. A krónikus betegség életminőségéről szóló terv, amelyet 2009 - ben hoztak nyilvánosságra2007. április, ma lehetőség nyílik e kétértelműség kijutására.
A mentességi kör megváltoztatása előtti gondolkodás folytatása érdekében az MTA nyilvános vitát kíván indítani (betegek, egészségügyi szakemberek, finanszírozók és döntéshozók) az ellátás minősége és a pénzügyi mentesség szükséges megkülönböztetéséről, a a súlyosbodó egészségügyi kockázat ellátása és kollektív pénzügyi fedezése.
Az első tizennyolc ALD elemzését követően (az MTA által) az ellátás menete, a költségek és a zseben kívüli kiadások tekintetében úgy tűnik, hogy:
A kedvezményezettek általi fogyasztás az ALD-be történő belépésük előtt és után, visszatérítések alapján.
2003-ban a CNAMTS közzétett egy tanulmányt az 1993 és 1998 között ALD-be felvett biztosítottak mintájának alakulásáról. Ez a tanulmány hatéves megfigyelés után azt mutatja, hogy: a betegek 28% -a meggyógyult , 45% -a még mindig a terv és 27% -a elhunyt.
A hosszú távú állapotban elismert betegek számának éves növekedése "lelassult" 2006-2007-ben, több mint másfél ponttal elmaradva az 1994 és 2004 közötti éves átlagtól.
A 2004-es reform mélyen megváltoztatta az ALD kezelését: a kezelőorvos helyét, a beteg felhatalmazását betegségével és gondozásával szemben. A törvény2004. augusztus 13 három fő területet azonosított az ALD-rendszer fejlesztésének szempontjából.
A törvény az Egészségügyi Főhatóságot (HAS) bízta meg2004. augusztus 13 az egészségbiztosításról számos tanácsadó misszió:
Ezeknek az eszközöknek a célja a törvény által előírt kezelési protokoll kialakítása az orvos, a beteg és az orvosi tanácsadó között. Az ellátási protokoll meghatározza az aláíró beteg jogait és kötelezettségeit. Az MTA ajánlásai meghatározzák annak időtartamát, valamint a beteg ellátásához szükséges eljárások és szolgáltatások felsorolását, amelyeket önmagában 100% -ban meg kell téríteni.
A 2006. május 31, az MTA kiadta a cukorbetegség és a hepatitis C első útmutatóit, valamint az ALD rendszerre vonatkozó első általános ajánlásait.
Az MTA útmutatásokat állít össze az ALD-betegek ellátására: az eljárások és szolgáltatások felsorolása, az "orvos útmutatók", amelyek a meglévő szakmai ajánlások szintézise. Ezek az útmutatók leírják az optimális ellátást, az ellátás pontos menetét.
A leggyakoribb betegségekre vonatkozóan az MTA az érintett szövetségekkel együttműködve útmutatókat is készít a betegek számára. Ezek a betegség ellátási útjának fő elemeinek magyarázata.
Az egészségügyi kiadások ellenőrzéséhez jobban meg kell ismerni az orvosi fogyasztási magatartást. Az elmúlt tíz évben az ALD-ben élők számának növekedése (a súlyos betegségek gyakoriságának növekedése, a várható élettartam növekedése, a népesség elöregedése és az ellátás kritériumainak 100% -ra történő kiterjesztése) nagyobb hatással volt a az ALD30-hoz kapcsolódó kiadások növekedése, mint az átlagköltségek változása, amely állandó euróban mérsékelt maradt. Bizonyos patológiák esetében az ALD előnyeinek kiterjesztése kevésbé súlyosan érintett betegekre magyarázhatja ezt az evolúciót.
Az ellátás költsége ugyanezen állapot esetén a betegtől függően változó. A kezelés fázisa (a terápia kezdete, az élet végéig tartó ellátás stb. ) És a betegség hossza különösen költségváltozási tényezők. Az egyéni diszperzió összefügg a súlyosság egyes szakaszainak heterogenitásával is, amint azt a Haute Autorité de Santé-vel partnerségben végzett munka mutatja.
Az egészségbiztosítás szempontjából a legnagyobb kihívás a nyújtott ellátás költséghatékonyságának javítása; emellett megelőzéssel késlelteti a betegség kialakulását vagy annak súlyosbodási folyamatát, hogy elkerülje az ellátás költségeinek következményes növekedését (szövődmények, kórházi ápolás és kapcsolódó kórképek). Ki kell dolgozni e politikák gyógyszer-gazdasági értékelését.
Az 1. tengely a következő pontokat tartalmazza:
Ennek következményei:
Az ALD-ben a megtérítendő, városon kívüli gondozási költségek növekedésének üteme 2005 óta jelentősen gyengült, és 2006-ban megerősítést nyert.
3. tengely: Megelőzés és a jobb egészségi állapot kereséseSzámos tanulmány megállapította, hogy az étrend minősége megőrzi az egészséget, jelentősen csökkentve e betegségek többségének kockázatát: rák, szív- és érrendszeri betegségek és cukorbetegség, amelyek egyedül 1994-ben több mint 67% -ot képviseltek. és a kiadások 57% -át.
A genetikai és családi tényezők, amelyek felett nagyon kevés ellenőrzésünk van, végül sokkal gyengébb szerepet játszanak, mint az étrend minősége, a fizikai aktivitás, az alkoholfogyasztás és a dohányzás, amelyekre fontos. Lehetséges cselekedni az egyén és a kollektíva körében. szintek.
A megelőzés e négy területen hat:
Az MTA küldetései ezen a területen:
Az ALD-k egyre magasabb költsége áll az orvosi franchise-ok létrehozása által kiváltott vita középpontjában , amelynek becsült forrása nem lenne arányos a kiadások növekedésével. Martin Hirsch , a szegénység elleni aktív szolidaritásért felelős főbiztos javaslata a háztartások jövedelméhez kapcsolódó „ egészségügyi pajzs ” mellett gyökeres átalakulást feltételez az ALD-k gondozásában.
Általánosságban elmondható, hogy az egészségbiztosítás alkalmazottja, kezelőorvosa vagy egészségügyi tanácsadója a páciens beleegyezésével az utóbbi két esetben felkérheti az orvosot a gyógyulás előtti látogatás megszervezésére.
Ez akkor kötelező, ha a munkabeszüntetés 3 hónapnál hosszabb. Ezért minden ALD-n átesett alkalmazottat felépülés előtti látogatásnak kell alávetni, amennyiben állapota megköveteli a munka megszakítását vagy 3 hónapnál hosszabb kezelést.
Ebben az összefüggésben a foglalkozás-orvos két döntést hozhat:
1) Munka alkalmasságAz üzemorvos úgy gondolhatja, hogy a munkavállaló visszatérhet posztjára, miközben meghatározza a munka törvénykönyvének L.4624-3. Cikkében előírt bizonyos számú intézkedést. Ezek a következőkre vonatkozhatnak:
Törvény 2005-102 2005. február 11 A fogyatékossággal kapcsolatos kérdések meghatározzák az ésszerű alkalmazkodás elvét, amely a megkülönböztetésmentesség elvéből fakad.
A 2006. november 13, az Egyesült Nemzetek Közgyűlése elfogadja a fogyatékossággal élő személyek jogairól szóló nemzetközi egyezményt, amely az " ésszerű alkalmazkodás " fogalmát úgy határozza meg , hogy minden " szükséges és megfelelő módosítás és kiigazítás nem ró aránytalan vagy indokolatlan terhet az igényeknek megfelelően. adott helyzetben annak biztosítása, hogy a fogyatékossággal élő személyek élvezhessék vagy gyakorolhassák az emberi jogokat és minden alapvető szabadságot a másokkal való egyenlőség alapján ”. Két központi fogalmat említenek: a "megfelelő intézkedések" és az "aránytalan teher" fogalmát. Valójában a fogyatékossággal élő munkavállalónak képesnek kell lennie arra, hogy profitáljon a munkaállomásának átalakításából. Ezt az elvet a francia munka törvénykönyvének R.4214-26 és azt követő cikkei tartalmazzák.
A munkaadó köteles a Munka Törvénykönyve L.4624-6. Cikke alapján figyelembe venni a foglalkozási orvos véleményét, és ha lehetetlen a munkaállomás átalakítása, meg kell indokolnia az elutasítás okait. Ez a megállapodás lehetővé teszi a munkavállaló foglalkoztatásának megőrzését, miközben profitál a munkaállomás bizonyos változásaiból. Hátránya ezért kompenzálásra kerül a munkahelyen, mert a munkaállomás és a vállalatba visszaállított munkavállalói kapacitás közötti különbségek csökkentéséről van szó, figyelembe véve hátrányát. A munkaállomás elrendezése több intézkedést is magában foglalhat:
A munkaállomás felszerelésének költségei általában a munkáltató felelőssége, azonban támogatást igényelhet a CARSAT-tól vagy az AGEFIPH-tól, ha a munkavállalót rokkantnak ismerik el.
Teljes munkaidős leállás után az alkalmazott részesülhet a terápiás részmunkaidőben. Ezt a kezelőorvos írja fel, az egészségbiztosítási pénztár orvosi tanácsadója engedélyezi és a munkáltató elfogadja. A terápiás részmunkaidős munka lehetővé teszi az alkalmazott számára, hogy fokozatosan visszailleszkedjen a vállalatba. A munkavállaló valóban visszatérhet a munkahelyére, miközben élvezheti az óraszám csökkentését. Legfeljebb 12 hónapra nyújtják, tehát átmeneti intézkedés. Az időtartam a munkavállaló igényeinek megfelelően változik. A munkaidő csökkenésének egybe kell esnie a munkaterhelés csökkenésével, hogy az intézkedés a munkavállaló számára hatékony legyen.
A ledolgozott órák számát a munkáltató fizeti, míg a ledolgozott órákat társadalombiztosítás fedezi. A társadalombiztosítási törvénykönyv L. 323-3. Cikke kimondja, hogy " Az L.321-1. Cikkben előírt napidíjat terápiás okokból részmunkaidős munka esetén a következő esetekben fizetik ki: 1 ° Folytatás a munka vagy a munka folytatása és az elvégzett munka elismerten valószínűleg elősegíti a biztosított egészségi állapotának javulását; 2 ° A biztosítottnak átképzésen vagy szakmai rehabilitáción kell átesnie annak érdekében, hogy visszanyerje egészségi állapotának megfelelő munkát . ”
A távolléti engedélyeket illetően a Munka Törvénykönyve L.1226-5. Cikke előírja, hogy egy súlyos betegségben szenvedő munkavállalónak szükség esetén és munkabeszüntetés nélkül igénybe vehetik a "távollét engedélyét" a szükséges orvosi kezelések követésére. egészségi állapota ”. A munkáltató azonban nem köteles fizetni a távollevő munkavállalót, kivéve, ha kollektív szerződés vagy az ellenkezőjével kötött vállalati megállapodás létezik.
2) MunkaképtelenségAz üzemorvos ráadásul úgy ítélheti meg, hogy a munkavállaló alkalmatlan a posztjára való visszatérésre. Ez a cselekvőképtelenség lehet teljes vagy részleges, és csak átmeneti vagy ennyire végleges. A munkáltatónak ezután lehetőség szerint megfelelő munkaköröket kell felajánlania a munkaorvos véleményének megfelelően.Ezt a kutatást a vállalatán belül kell elvégezni, de azon a csoporton belül is, amelyhez a vállalat tartozhat. A munkavállaló a maga részéről nem köteles elfogadni ezeket a javaslatokat.
Tehát, ha a munkavállalót alkalmatlannak nyilvánították korábbi munkájára, és élvezi a fogyatékkal élő munkavállalók minőségének elismerését (RQTH), akkor a vállalatnál alkalmazható a szakmai rehabilitációs szerződés eszköze: ez az eszköz alkalmazható szakképzéssel kiegészítve, és célja egy új szakma elsajátításának lehetővé tétele. Összehasonlítható lenne egy határozott idejű szerződéssel: valójában a CRPE időtartamát a felek rögzítik, 18 hónapon belül egyszer megújítható, és állandó szerződéshez vezethet.
Szakmai interjú a munkába való visszatérésrőlA törvény 2014. március 5szakképzéssel kapcsolatosan hozta létre a szakmai fenntartói rendszert. Kétévente kell megszervezni, de hosszú betegszabadság esetén szisztematikussá válik (a Munka Törvénykönyve L.6315-1. Cikke). A szakmai interjú „ szakmai fejlődésének kilátásaival foglalkozik, különös tekintettel a végzettségre és a foglalkoztatásra. Ez az interjú nem kapcsolódik a munkavállaló munkájának értékeléséhez. Ez az interjú tartalmaz információkat a megszerzett tapasztalatok érvényesítéséről, a munkavállaló személyes képzési számlájának aktiválásáról, az ebből a számláról származó hozzájárulásokról, amelyeket a munkáltató valószínűleg finanszíroz, valamint a szakmai fejlődéssel kapcsolatos tanácsokat. "
Ez a rendszer lehetővé teszi a munkára alkalmatlan munkavállalók felderítését és támogatását.
Az ilyen eszköz célja, hogy a lehető legjobb körülmények között szervezze meg a foglalkoztatásba való visszatérést, függetlenül attól, hogy a vállalatnál ugyanabban a helyzetben vagy egy másik helyen végzik-e, vagy pedig szakmai átirányításból áll.
Így a gyakorlatban két helyzet állhat elő a rendszer felállítása érdekében a szakmai visszalépés megakadályozása érdekében:
Sőt, a munka leállítása alatt a munkavállaló részesülhet a felügyelt tesztből, hogy tesztelje képességeit egy munkaállomáson. Ez tehát lehetővé teszi számára:
Végrehajtását illetően a felügyelt vizsgálat számos intézkedést igényel, például: a kezelőorvos és a foglalkozási orvos véleményét, az orvosi szolgálat megerősítését, a szociális szolgálat értékelését.
A napidíjak kifizetésének maximális időtartama 3 év (mások 360 napjával szemben).
A kártalanítás előtti 3 napos várakozási időt csak a munka első leállítása esetén veszik figyelembe 3 év alatt.
Az ALD-mentes munkavállaló esetében a napidíj mentes a jövedelemadó alól.
A tisztviselő jogosult hosszú távú betegszabadságra (CLM), ha kiderül, hogy betegsége nem teszi lehetővé feladatai ellátását, és szükségessé teszi a kezelést és az elhúzódó ellátást, ha rokkantsági jellege és súlyossága fennáll. .8416 of 1984. január 11Művészet. 34-2).
A CLM - hez való jogot valószínűleg előidéző feltételek indikatív felsorolását a KÖZ rendelete határozza meg 1986. március 14.
Ha olyan feltétel miatt kérnek szabadságot, amely nem szerepel a listán, azt csak az illetékes orvosi bizottsággal folytatott konzultációt követően lehet kiadni. Ez a szabadság legfeljebb 3 évig tart, és egy munkavállaló, aki már megszerezte a CLM-et, ugyanazon betegség vagy más betegség esetén csak akkor részesülhet újabb szabadságban, ha legalább egy évre visszatért a munkába. A hosszú betegszabadságot 3–6 hónapos időszakokban adják meg vagy hosszabbítják meg. Időtartamát ezen korlátok között az orvosi bizottság javaslatára rögzítik.
Magánvállalatoknál:
A közszolgálatban:
A tartós betegség nem jelenti automatikusan a munkaszerződés érvénytelenségét vagy felmondását. Az ALD fogyatékosságot okozhat, de nem automatikus. A fogyatékosság nem feltétlenül vezet a munkaszerződés felmondásához. Tehát ha a munkavállaló tartós betegség miatt tartós részleges fogyatékosságban (PPI) szenved, akkor is dolgozhat. Valójában csak két esetben történik a munkaszerződés megsértése:
Ha a munkavállaló munkaszerződését akkor szüntetik meg, amikor nem tartozik ebbe a két kategóriába, ez diszkriminatívnak tekintett felmondás, mivel egyszerűen a munkavállaló egészségi állapotán alapul (a francia munka törvénykönyvének L. 1132–1. Cikke). .
Az elbocsátott alkalmazott a munkaügyi bíróság igénybevételével visszahelyezését és kártérítését szerezheti meg. Diszkrimináció esetén a bíráknak nem kell tiszteletben tartaniuk a tisztességtelen elbocsátás esetén meghatározott új kártérítési felső határokat.
A munkavállaló hűség kötelessége a munkáltatójával szemben. Semmi sem kötelezi azonban arra, hogy a magánéletével kapcsolatos információkat adjon neki. Valójában nem követ el hibát az a munkavállaló, akit a fogyatékossággal élő személyek jogainak és autonómiájának bizottsága (CDAPH) fogyatékkal élő munkavállalóként ismer el, és aki nem tájékoztatja munkáltatóját fogyatékosságáról. Egészségügyi állapotára vonatkozó információkat csak arra az orvosra lehet bízni, akit maga is kötelez az orvosi titoktartás a munkáltatóval szemben. A munkavállaló ezért nem részesülhet előnyben sem a munka, sem a munkaidő-megállapodásokból. Ebben a kérdésben inkább az ő érdeke, hogy tájékoztassa a munkáltatót.
A magánélet tiszteletben tartásának joga így védve van. A miniszteri válasz emlékeztet arra, hogy annak a döntésnek, hogy a munkáltatót vagy a munkaorvost tájékoztatják a fogyatékossággal élő munkavállaló státuszának állapotáról, az érintett személy személyes és önkéntes megközelítéséből kell kiindulnia.
Végül a Polgári Törvénykönyv 9. cikke szerint mindenkinek joga van magánéletének tiszteletben tartásához.