Kóma

Kóma
Osztályozás és külső erőforrások
ICD - 10 R40.2
CIM - 9 780.01
A Wikipédia nem ad orvosi tanácsot Orvosi figyelmeztetés

Az orvostudományban a kóma az eszméletvesztés (a tudat és az éberség eltörlése ), amely ingerléssel nem visszafordítható. Súlyos (traumatikus, toxikus vagy orvosi eredetű) agyi diszfunkcióról tanúskodik . Diagnosztikai és terápiás vészhelyzetet jelent. Megkülönbözteti a szinkopótól , a kardiovaszkuláris eredetű hirtelen és rövid eszméletvesztéstől.

Vészhelyzetekben mindenekelőtt meg kell különböztetni a kardiopulmonalis letartóztatástól , amelynek kezelése nagyon eltérő.

Meghatározás

A kóma a tudat és az éberség eltörlése a stimulációra válaszul. Pontosabban, a kapcsolat életének (lelkiismeret, érzékenység) megszüntetéséről van szó, miközben a vegetatív funkciók többé-kevésbé jól megőrződtek.

Több osztályozás létezik. Hosszú ideig a kómának négy szakaszát azonosították:

Jelenleg ennek a besorolásnak kevés klinikai jelentősége van az orvosok számára, mert nem teszi lehetővé etiológiai algoritmusok fejlesztését vagy kezelését. Az orvosi kultúrában azonban a 4. stádium, vagyis a múltbeli kóma kifejezés az agyhalál állapotra (EME) utal, amely a klinikai halál sajátos formája. Az agyhalál állapotát akkor is meg kell különböztetni a kómától, ha a klinikai megjelenés a pontos orvosi klinikai értékelés előtt megközelíti azt, különösen az agytörzs reflexeinek állapotát.

A  Glasgow neurochirugicale újraélesztési kórházi szolgálatban Teasdale és Jennet által kifejlesztett GCS ( Glasgow Coma Scale GCS) egy cikk volt a témája, amelyet 1974- ben a Lancet publikált . Eredetileg fej traumák megfigyelésére fejlesztették ki ezt a skálát, A legkomolyabb, 15-ig jelenleg a kóma mélységének értékelésére szolgál.

Például fejsérülés (CT) esetén szokás azt mondani, hogy egy CD-ben szenvedő beteg, akinek a GCS-jét folyamatosan 15 évesen értékelik, állítólag kisebb CD-ben szenved, ha nincs neurológiai hiánya. Az ellátás gyakran a rokonok egyszerű felügyeletéből áll. Másrészről azt mondják, hogy egy olyan CD-ben szenvedő beteg, akinek GCS-jét például 5-ös értékkel értékelik, súlyos fejsérülésektől szenved, és sürgősen igénybe kell vennie az agresszív orvosi kezelést (mechanikus lélegeztetés, nagy dózisú intravénás hipnózis stb.), És tovább kell egyrészt intenzív terápiára kerülhetnek, másrészt idegsebészeti felmérésen esnek át.

Kórélettan

A tudatosság és az éberség magasabb agyi funkciók, amelyek normál állapotban éberséggel és viselkedési reaktivitással nyilvánulnak meg. Ezeket a felmenő aktiváló retikuláris képződés (FRAA) biztosítja, amely az érzékszervi és motoros ingereket befogadó idegrostok összessége , és amelyek közvetlenül vagy a thalamuson keresztül vetülnek az egész agykéregre . A kóma tehát vagy az FRAA kiterjedt fokális elváltozását (kompresszió, pusztulás), vagy (a leggyakoribb eset) az agyi szenvedések diffúz diffúzióját követi. A FRAA elváltozások elhelyezkedhetnek az agytörzsben vagy az agyféltekékben (különösen az agyi kötés során , ahol a mesencephalo-diencephalic régiót mechanikusan összenyomja a koponyaszekrényben uralkodó magas vérnyomás).

Vannak olyan területek a normális és nem sérült agyban, amelyek jobban kapcsolódnak egymáshoz, mint a többi (ún. „  Hubok  ”). A kómában szenvedő emberek funkcionális MRI-jének összehasonlító vizsgálata (az agy 417 területére vonatkoztatva) és az egészséges embereket összehasonlítva kimutatta az agyi hálózatok átszervezését a kóma "akut" szakaszában. Ha azonban az agyi elváltozásokkal rendelkező emberek agyának általános kapcsolata megmarad, megfigyelhetjük bennük, hogy ezek a központok elveszítik kapcsolódási sűrűségüket, míg a normálisan kevésbé gazdagon összekapcsolt területek „ hubokká  ” alakulnak  . A tartós kómában szenvedő betegek által elszenvedett tudatvesztés és zavarok oka lehet az agy bizonyos területeinek, így a precuneusnak a megszakadása , valamint a „ csomópontok  ” ilyen áthelyezése  . Minden eset más lehet; Az agy funkcionális MRI térképezése segíthet a páciens jobb diagnosztizálásában és kezelésében.

Okoz

Traumatikus kóma

Ez a diagnózis leggyakrabban nyilvánvaló a kontextustól függően: közúti baleset, támadás, bukás stb. (erőszakos sokk). Bizonyos esetekben azonban a trauma és a kóma közötti kapcsolat (valamint az események időrendje) nehezebb: az alkoholista, az öreg, a gyermek esetében a trauma észrevétlen maradhat (ezekben a minimális sokkok törékeny populációk, agyi vérzéshez vezetnek ), és késés lehet a trauma és a kóma között. Minden kétes esetben elengedhetetlen a sürgősségi agyi átvizsgálás , majd a terápiás kezelés érdekében át kell helyezni az idegsebészetre .

A tudattalan állapota az agy mélységében elhelyezkedő és a traumás sokkhullámok (sztereotaxiás jelenségek) koncentrációja által károsított emelkedő hálós anyag (RAS) többé-kevésbé mély diszfunkciójához kapcsolódik.

A prognózis főként a kezdeti agykárosodás mértékétől (a kóma mélységétől), a beteg életkorától és általános állapotától függ a trauma előtt. Minél felszínesebb a kóma, annál fiatalabb a beteg és jó általános állapotban van (általános egészségi állapot) a baleset előtt, annál nagyobb a gyógyulás esélye.

Anyagcsere okai

Ezek az okok gyakoriak, kómához vezetnek az agy működésének akut és diffúz zavarával. Akkor gyanúsítják őket, ha a kóma progresszív (gyakran zavart szindróma előzi meg ), motoros jelenségekkel ( asterixis , myoclonus , opcionális hipertónia, remegés, fasciculációk) társul, fokális jelek nélkül (a hipoglikémia kivételével ), görcsrohamokkal társulva, megőrzött fotomotoros reflex.

Hipoglikémia

Rendkívül gyakori ok, néha végzetes evolúció, miközben kezelése egyszerű és azonnali: felszívja a cukrot . A kóma izgatott, és erős izzadással, piramisszerű irritáció jeleivel ( bilaterális Babinski-jel ) és görcsökkel társul . Ez igazolja a glükóz szérum szisztematikus injekcióját a kómában nyilvánvaló ok nélkül. Az újbóli cukrozás után a tudathoz való visszatérés nagyon jó érv a hipoglikémia, a posteriori diagnózisának fenntartása mellett .

Ióniás rendellenességek

Dysnatremia , Dyscalcaemia .

Agyi hipoxia

By kardiogén sokk , akut légzési elégtelenség, vagy akut anémia .

Gayet-Wernicke encephalopathia

A Wernicke encephalopathiát a B1-vitamin jelentős hiánya okozza (gyakran alkoholos és / vagy alultáplált). A kómás előtti delírium szokásos, a motoros jelenségek kiemelkedőek.

Máj-encephalopathia

Másodlagos a fejlett hepatocelluláris elégtelenség miatt, amely a toxinok (különösen a nukleinsavak és a fehérjék) felhalmozódását okozza a vérben, amelyet általában a máj ürít. Az egyik, nem validált kezelés a laktulóz beadását tartalmazza.

Vese encephalopathia (ún. Urémiás)

A végstádiumú vesebetegség összefüggésében.

Endokrinológiai okok

Hiperozmoláris kóma vagy tejsavas acidózis vagy diabéteszes ketoacidózis a cukorbetegek , myxedematous kóma hipotireózis , akut mellékvese-elégtelenség .

Súlyos hipotermia

Az emberek hipotermia állapotba kerülnek, amikor a testhőmérséklet 35 ° C alatt van.

Mérgező okok

Akut alkoholmérgezés

Akut alkohol- mérgezés vagy "etil-kóma" változó dózis után fordul elő, személytől függően. Két és négy gramm alkohol / liter vér között változik, a fizikai állapotoktól függően: a zsírtömeg a nemek és az alkoholfogyasztás során elfogyasztott vagy nem fogyasztott étkezés között változik. A négy gramm küszöb az általánosan elfogadott küszöb az etil-kómába való belépés meghatározásához. A serdülők és a fiatalok különösen ki vannak téve a mérgezés ilyen formájának a mértéktelen ivás során .

Alkoholfogyasztás esetén az orvosnak mindig a kómának egy másik okát kell keresnie: hipoglikémia, fejsérülés, subarachnoidális vérzés.

Kábítószer-mérgezés

A barbiturátok , benzodiazepinek , lítium-sókat , triciklikus antidepresszánsok , stb

Morfin és származékai (különösen a heroin)

A kóma nyugodt és mély, légzési elégtelenség kapcsolódik az agyi légzőközpontok működésének megváltozásához. A tanulók a nagyon szűk miosis . A kóma lehet etil is.

Szén-monoxid

A szén-monoxid egy színtelen, szagtalan gáz, amely hibás vagy rosszul karbantartott kazánokból vagy egyéb készülékekből (főleg fűtésből) távozik. Különösen veszélyes, mert az emberek nem képesek felismerni olyan eszköz nélkül, amely lehetővé teszi annak felismerését. A belélegzett monoxid nagyon gyorsan kötődik a hemoglobinhoz (a vörösvértestekben található pigment, oxigénhordozó), különösen az oxigénhez, és így egy karboxihemoglobin nevű vegyületet képez, HbCO. Közvetlen következményei az oxigénellátás csökkenése a testben, ami a szervek, tehát az agy fulladásához vezet.

A Franciaországban és más országokban regisztrált balesetek többsége gyakran halálos kimenetelű, főleg éjszaka történik, amikor az emberek alszanak. Azonban többszörös ittas esetekről számoltak be a hírek, és olyan helyiségekben fordultak elő, amelyeket csak alkalmanként fűtöttek segédeszközök, például az istentiszteleti helyeken. Az első áldozatok azok az emberek, akiknek súlya és a magasabb anyagcsere miatt csillapított légzési kapacitás van: a leginkább kitett gyermekek a gyermekek, kezdve a csecsemőktől (amelyek miatt nem kell azonnal aggódni. alvó), nagyon túlsúlyos emberek és kardiopulmonáris elégtelenségben szenvedők (kóros vagy toxikus eredetűek vagy műtétet követően).

Ezután a gázt belélegzik, és az emberek gyorsan észrevétlenül fogynak az oxigénből, majd fokozatosan a kómák különböző kategóriáiba esnek, végül elérik a szívmegállást.

  • 5% -os vérszint: a mérgezés első tünetei (amikor az áldozatok ébren vannak) a fejfájás, homályos látás, enyhe kellemetlenség, palpitáció.
  • 15% -nál nagyobb arány: a mérgezés ettől a stádiumtól hányingert, hányást, szédülést vagy, ami komolyabb, ájulást okoz. A halál akkor következik be, amikor e gáz koncentrációja a testben eléri a 66% -ot. A szerveket már nem látják el oxigénnel, sorvadnak és leállnak a működésükkel. A halál definíció szerint fájdalommentes és meglehetősen lassú.

Amint az első tünetek megjelennek, ürítse ki az érintett szobát, nyissa ki a szellőzőcsatornákat (az erre a célra szolgáló ablakokat, ajtókat és nyílásokat), forduljon orvoshoz, hogy felmérje a gáz által okozott emberek káros mértékét, majd hívjon szakosodott csapatot. Végül a jelenség elkerülése érdekében rendszeresen ellenőrizni kell a háztartási berendezéseket.

Organofoszfát rovarölő szerek

A kóma nyugodt, mély, pupillák miózisban vannak.

Víz

Néha "hidraulikus kómának" nevezik, ez a fajta kóma különösen a fiatalokat és az időseket érinti. A víz hatalmas felszívódása okozza; általában több liter víz elfogyasztását tartalmazó játékok követése, a győztes az, aki a legtöbbet issza a fiatalok számára; vagy azzal, hogy nagy mennyiségű vizet vesznek fel fizikai kiadások nélkül az idősek számára. Ennek oka a vérplazma nátriumszintjének jelentős csökkenése, amelyet az effektív ozmolaritás csökkenése és a víz masszív belépése okoz az intracelluláris közegben.

Érrendszeri okok

A cerebrális infarktus , szubarachnoidális vérzés, intraparenchimális vérzés, agyi thrombophlebitis .

Fertőző okok

Vírusos (herpeszes), bakteriális vagy parazita (malária) eredetű meningencephalitis vagy kompressziós agyi tályog által.

A tumor okai

Jóindulatú vagy rosszindulatú daganatok ( rák ), amelyek az agy parenchima rovására alakulnak ki.

Epilepszia

Vagy a kritikus poszt-kritikus hiány (mély kóma, generalizált roham után bradypnea), vagy status epilepticus által .

Azonnali ellátás

Az orvosi segítség megérkezése előtt

A kóma orvosi diagnózis; egy beavatkozó tanú ( elsősegély ) nem tudja megkülönböztetni a kómát az átmeneti tudattól. Az öntudatlanságot a következők különböztetik meg:

  • a spontán cselekvés hiánya: az illető nem beszél, nem mozog, nem nyitja ki a szemét;
  • a kérelemre adott reakció hiánya: az illető nem reagál, amikor a mentő megérinti a kezét, amikor egyszerű kérdést tesz fel neki („Hallasz?”), amikor egyszerű parancsot ad neki („Rázd meg a kezem! ”).

Amint a mentő észreveszi az eszméletlenséget, meg kell:

Megjegyzés  : az Európai Újjáélesztési Tanács doktrínája soha nem hagyja eszméletlen áldozatot a hátán fekve, ezért oldalsó biztonsági helyzetbe helyezése szisztematikus, ha az áldozatot a hátán találják, még gerinc gyanúja esetén is trauma , és annál is könnyebben, ha az előző órákban alkoholt vagy mérgező termékeket fogyasztanak (hányás, fulladás veszélye miatt, az eszméletvesztés felgyorsítja az ellenőrizetlen emésztőrendszer kémiai hatásait, amelyek aztán ki tudják üríteni savas savjaikat. tartalom reflexes cselekvéssel oly módon, amely más tanúk számára nem mindig látható, vagy jelentős nyálképzés esetén). Másrészt az eszméletvesztés a nyelv természetes összehúzódásának megállítását indukálja, amelynek hátulja súlyának egyedüli hatására esik a kemény szájpadlás helyétől a lágy szájpad felé, amely akadályozza a nyelv átjárását. levegő annál könnyebben, amikor a test a hátán fekszik anélkül, hogy felemelné a nyakat. Az oldalsó biztonsági helyzet az az egyszerű megoldás, amely elkerüli ezt a két, néhány perc alatt végzetes kockázatot. A doktrína országonként eltérő lehet. Lásd a légutak mentesítéséről szóló cikket .

Egészségügyi ellátás

Ezen értékelés végén stabilizálni kell az életfunkciókat (légzési elégtelenség: oxigénterápia, vagy akár orotrachealis intubáció és mechanikus lélegeztetés; keringési elégtelenség: makromolekulák és vazopresszor gyógyszerek infúziója; stb.), A beteget megfelelő osztályon kell kórházba helyezni ( osztály az ICU orvosi).

Első vonalbeli értékelés

Fizikális vizsgálat

A kíséret és a segítség kihallgatása

A diagnózis irányítása érdekében a fejsérülés fogalma, a kórtörténet (epilepszia, endokrin betegség, alkoholizmus , kábítószer-függőség stb.), Az általában szedett gyógyszerek (különösen a pszichotróp gyógyszerek ), a kóma kialakulásának körülményei , figyelmeztető táblákat, minden kísérőjelet, a hasonló korábbi epizódok fogalmát meg kell határozni.

Általános vizsgálat

Szervenként , eszközenként: traumára utaló jeleket keres, alkoholos szagot a leheletben, szúró pontokat (kábítószer-függőség), fertőzés jeleit stb.

Neurológiai vizsgálat

Teljesnek, körültekintőnek, kimerítőnek, megismételtnek kell lennie, következtetéseit írásban kell rögzíteni.

Meningealis szindróma keresése

Nyakmerevségével (a törzsön a fej hajlításával szembeni ellenállással) nyilvánul meg, és fertőző értékelést ( vérkultúrák és ágyéki lyukasztás ) ír elő, amelyet esetleg agyi átvizsgálással egészítenek ki.

Reflexek vizsgálata Kóros mozgások keresése

Rövid rohammal jelentkező góc vagy általános: epilepsziás rohamra utal; vagy állandó vagy provokált, például aszterixis vagy diffúz myoclonus: anyagcsere-rendellenességre utalnak.

Szenzitivomotoros utak vizsgálata

A beteg fájdalomra adott reakciójának (körmök megszorítása, mellbimbó, szegycsonti súrlódás) kiértékelésével történik . A káros inger motoros és viselkedési reakcióját gondosan megfigyelik. Az adaptált kétoldalú reakció (a végtag kivonása, a fájdalom elkerülése, morgás) jelzi a szenzitivomotoros utak integritását. Az egyik oldalon alkalmazott adaptált reakció csak hemiplegiára utal. A legsúlyosabb kómák nem megfelelő fájdalomreakciókat okoznak:

  • A decerebration jelei  : a felső végtagok kiterjesztése, addukciója és belső rotációja (súlyos agytörzsi fájdalmat jelez).
  • A dekortikáció jelei  : a felső végtagok hajlítása és összeadódása, az alsó végtagok meghosszabbítása. A dekortikáció kiterjedt félgömbös szenvedést jelez.

Szemvizsgálat

  • Szemhéjak: A szemhéjak spontán záródnak. Ha kinyitjuk őket, spontán és finoman záródnak. A szemnyílás elleni aktív ellenállás pszichogén kómára utal ( főleg hisztériában ).
  • A szem villogása: A spontán pislogás bizonyítja a felszálló aktiváló retikuláris képződés (FRAA) integritását, és zárolt szindrómát kell javasolnia (amely nem kóma, hanem az összes szenzitivomotoros út felszámolása, a tudat megváltozása nélkül, másodlagos a basilaris artéria trombózisához ). A fenyegetés villogása megmaradt kérgi aktivitást jelez. A fénystimuláció villogása az érzékszervi utak integritásáról tanúskodik. Végül, a cornea-reflex (elzáródás szem reflex stimulálása a szaruhártya ), feltárja a 5 -én  pár idegek cranialis és sejtmagok.
  • A pupillák vizsgálata  : A dilatált pupillák ( mydriasisban ), areactívak, diffúz és általában irreverzibilis neurológiai elváltozásokról tanúskodnak. Az egyoldalú mydriasis az agy közvetlen bekapcsolódását sugallja, nagyon rossz prognózis mellett. A miózis szoros a morfinmérgezésben és a peszticidekben.
  • A szemgolyók helyzete.
  • Szemmozgások: spontán vagy provokált mozgások tanúskodnak az agytörzs integritásáról.
  • Szem reflexek: oculocephalic reflex, oculovestibular reflex.
  • A szemfenék vizsgálata az írisz tágulása nélkül az intrakraniális hipertóniát tükröző makula ödéma szempontjából .

Lehetséges: Tudatossági teszt

Új, a hallási ingerekre adott agyi válaszon alapuló "  kognitív idegképalkotó teszt" lehetővé teheti a klinikusok számára, hogy a tudattalan állapotokból (kóma, vegetatív állapot, általános érzéstelenítés) kilépő újraélesztési betegeknél mérjék a tudatosság szintjét (vagy legalábbis a tudatos mentális élet jelenlétét). Alapja az agy reakciója a hangok helyi, majd globális szabálytalanságokkal történő hallgatására.

A kóma osztályozása

Terápiás hozzáállás

Az intenzív osztályon történő kórházi ápolás elengedhetetlen az optimális ellátás és utókövetés biztosításához. Az etiológiai kezelés, ahol lehetséges, az elsőbbség: epilepszia esetén antikonvulzív kezelés, hipoglikémia esetén újracukraus, meningoencephalitis esetén antibiotikumok stb.

Monitoring

  • Napi klinikai vizsgálat és több napi neurológiai vizsgálat Glasgow-pontszámmal, írásban rögzítve, az idegkárosodás alakulásának követése érdekében.
  • A vitális állandók (pulzus, vérnyomás, légzési sebesség, hőmérséklet) kezdetben két óránként.
  • Napi biológiai ( vér ionogram , hemogram , vesefunkció stb.) És radiológiai ( mellkas röntgen) értékelés .
  • A szövődmények rendszeres keresése (bőrvizsgálat, szem , száj , infúziós helyek, vénás állapot vizsgálata).
  • Monitoring bemenetek (folyékony és kalória bevitel) és kimenetek (vizelet táska), táplálkozási állapot .

Tüneti kezelés

Mesterséges kóma

Nyugtatás

"Szedációnak" is nevezik, a mesterséges kóma olyan kóma, amelyet az orvos okoz egy nyugtató vagy altató beadásával, amelynek feladata a beteg elaltatása. A mesterséges kóma néhány órától néhány napig tarthat, és egy súlyos beteg beteget kezelhet, leggyakrabban akkor, amikor a beteg lélegeztetőgépen van, és nem támogatja jól.

Tudatosság, eszméletlenség és kóma

Bizonyítékokat szolgáltattak a neuro-nyugtató kómák során megváltozott tudatállapotokról, például Philippe Labro íróról , aki La Traversée-ben leírja az őt körülvevő orvosi környezet torz felfogását, és Diane Chauvelot pszichoanalitikus véleményét , a 47 jours hors la vie, hors la mort: Le kóma, az út a tudattalan , amely leírja egy hasonló élményt, és amely elmélete, hogy a segítségével a pszichoanalízis , beszél erről a témáról egy tudattalan „feltétel nélküli”, „az nyisd ki".

Megjegyzések és hivatkozások

  1. (en) Achard S, Delon-Martin C, Vértes PE, Renard F, Schenck M, Schneider F, Heinrich C, Kremer S, Bullmore ET, "  Az agy funkcionális hálóinak csomópontjai radikálisan átszerveződnek komótos betegeknél  " , Proc Natl Acad Sci USA , vol.  109, n o  50,2012, P.  20608-13. ( PMID  23185007 , PMCID  PMC3528500 , DOI  10.1073 / pnas.1208933109 , online olvasás [html] )
  2. (in) Kotchoubey B Merz S, Lang S, Markl A, Müller F, Yu T, C Schwarzbauer, "  A globális funkcionális kapcsolat rendkívül jelentős különbségeket tár fel vegetatív és minimálisan tudatos állapotban  " , J Neurol , vol.  260, n o  4,2013, P.  975-83. ( PMID  23128970 , DOI  10.1007 / s00415-012-6734-9 )
  3. www.reperes-alcool.com - Tudod?
  4. Alkohol  kalkulátor egysége : üzenet a számológépből "Elérte a vér 4 gramm / l alkohol küszöbértékét!"
  5. AFP: Összegzés: két  alkoholista kómában lévő középiskolás lány, egy bár főnöke beperelte : a vér alkoholszintje az egyiknél 2,15 gramm / liter, a másiknál ​​1,89 gramm volt.
  6. CEA / INSERM sajtóközlemény egy új tesztről annak ellenőrzésére, hogy a páciens eszméleténél van-e vagy sem (2009 01 21)
  7. Diane Chauvelot, 47 nap az életen kívül, a halálon kívül: A kóma, utazás a tudattalanba , Párizs, Albin Michel, 1998, ( ISBN  978-2226079824 )
  8. "  Seeing Death and Coming Back: Beyond Judgment  " a Psychologies.com oldalon (hozzáférés : 2015. november 8. )
  9. François Cohadon, kómából való kilépés , Odile Jacob,2000, 346  p. ( ISBN  978-2-7381-0877-7 , online olvasás )
  10. Philippe Spoljar , "  A szubjektivitás határain: az eredeti újjáéledése az intenzív terápiában  ", Pszichés mező , L'Esprit du temps, vol.  No. 34, n o  21 st június 2004, P.  93–107 ( DOI  10.3917 / cpsy.034.0093 , összefoglaló )

Lásd is

Kapcsolódó cikkek