Különlegesség | Belgyógyászat |
---|
CISP - 2 | T92 |
---|---|
ICD - 10 | M10 |
CIM - 9 | 274,00 274,1 274,8 274,9 |
OMIM | 138900 300323 |
BetegségekDB | 29031 |
MedlinePlus | 000422 |
eGyógyszer | 329958, 241767 és 389965 |
eGyógyszer | emerg / 221 med / 924 med / 1112 oph / 506 ortopéd / 124 radio / 313 |
Háló | D006073 |
Tünetek | Arthralgia , hydarthrosis , erythema és duzzanat |
Drog | Allopurinol , ibuprofen , probenecid , indometacin , szulfindak , naproxen , szulfinpirazon ( en ) , acetilszalicilsav , febuxosztát , diklofenak , (S) - (-) - kolchicin és peglotikáz ( en ) |
Brit beteg | Taste-pro |
A csepp egy krónikus betegség gyakran kapcsolódik az anyagcserét a húgysav , amelynek legjellegzetesebb klinikai megnyilvánulás az akut monoarthritis a nagylábujj. Bár következetlenül összefügg a húgysav keringési szintjének növekedésével ( hiperurikaemia ). Kialakulása a kezelés nélkül a húgysav lerakódása felé fordul a test több helyén, előszeretettel alkalmazva az ízületeket ( köszvényes ízületi gyulladás ), a bőrt ( tophus ) és a veséket ( uratikus nephropathia ), ami maximális pusztuláshoz vezet. - fenyegető végstádiumú vesebetegség .
Ezt az anyagcsere eredetű betegséget nem szabad összetéveszteni a hallux valgusszal , a nagylábujj első lábközépének mechanikai deformációjával, amelyet gyakran a nem megfelelő cipő túl gyakori viselése okoz.
A köszvény pontos oka továbbra sem ismert. A genetikai összetevő valószínűleg a családi formák gyakoriságának és a férfiaknál való előfordulásának köszönhető, de előfordulásában jelentős szerepet játszanak a környezeti tényezők: túlsúly , rendszeres alkoholfogyasztás , purinokban (különösen vörös húsban és belsőségekben) gazdag étrend . A hiperurikémiának azonban nem minden oka a köszvény oka (a populációban tíz hiperurikémiás alanyra egy köszvényes alany tartozik).
A köszvény terápiás kezelése magában foglalja a tünetek egyik összetevőjét (a nem szteroid gyulladáscsökkentő vagy a kolhicin által okozott támadások enyhítését ) és az alapkezelést ( higiénikus - diétás és egyes esetekben urátcsökkentő gyógyszerek). Kiegészíti foglalkozás-terápiával a fájdalomcsillapítás, a terápiás oktatás és az ízületek megelőzése érdekében.
A köszvény egy ősi betegség, amelyet még az ókori Rómában írtak le . Diagnosztikus megerősítést azonban csak akkor végeznek, ha a mai napig megőrzött biológiai szövetekben jellegzetes urátkristályok találhatók . Különösen ez a helyzet V. Károly mumifikált ujjával , amelyet a San Lorenzo de l'Escurial királyi kolostorban tartanak és mikroszkóp alatt vizsgálnak .
Hogy kijelölje a köszvény, Hippokratész használta a V th században ie. AD , a " podagra " szó (tehát a francia " podagre ", a betegséget nem jelölő, vagy a köszvényes személyt jelölő nm), amely mindenekelőtt leíró, mivel görögül azt jelenti, hogy "a lábánál fogva" idézi fel azt a csapdát, amelyben a állatot elfogják ( pous kijelöli a lábat és agra a vadászatot, fogást).
A Bithyniai Milkweed ( Kr. E. 124–40 ) a vérellátás gyakorlatát javasolja ennek a ragaszkodásnak a gyógyítására, amely megerősíti Galent, aki a köszvényt integrálja a négy humor rendszerébe .
Jacques a Psychriste becenevén Phidias gyógyszert, bizánci a V th században, bevezetett Colchicum (hermodacte) a köszvény kezelésére.
A podagra- t gyakran emlegetik a reumatikus vonzalmak megnevezésére az akkori orvosok. Avicenna figyelemre méltó leírást ír híres Canonjában.
Ez a IX . Század, amikor a csepp szót beillesztik a népnyelvbe, a reumát (ízületi gyulladást) összehasonlítják az ízületekben "csöpögő" káros desztillált szeszes italokkal, de a szervekkel is.
Jelentése a XV . Századra korlátozódik , a szó a köszvénynek nevezett állapot elvetésére vonatkozik.
A reneszánsz idején Ambroise Paré végül a podagre helyett beépítette a „Goutte” kifejezést. Az angolok a "köszvény", az olaszok "Gotta", a spanyolok "Gota" és a németek "Gicht" kifejezéseket használják.
A XVII . Század forradalmat jelent a reumatológia történetében a Guillaume de Baillou párizsi orvos osztályozással , amely megkülönbözteti az ízületi gyulladás és az ízületi gyulladás cseppjét .
A köszvény leírása a történelemben számos és ősi, de a legalapvetőbb Thomas Sydenham , az "angol Hippokratész" becenevén írt köszvényről szóló traktátusa , 1683-ban jelent meg ( Tractatus de Podagra és Hydrope ).
A csepp a nátrium-urát kristályosodásának köszönhető . Eredete többszörös. Egyrészt a purinok lebomlásával keletkező hulladék . Normális esetben ribóz-5-foszfátból szintetizálódnak, amelyet több reakció után inozinsavvá alakítanak, purinmagot hordozva. Ezután ez a sav hosszú ciklusba lép, amely az adenin vagy a guanin , a DNS- komponensek szintéziséhez vezet . Ezeket később xantinná , majd a xantin-oxidáznak köszönhetően húgysavvá lehet bontani , amelyet a vese eltávolít a vizelettel. Mivel az inozinsav szintézise nagymértékben meghaladja a test szükségleteit, van egy rövid ciklus is, ahol ez a molekula közvetlenül xantinná bomlik. A köszvény egy szökött rövid ciklusból származhat, amely a húgysav feleslegét eredményezi a vérben.
Másrészt a sejtekben jelen lévő purin nukleotidok (adenin és guanin) lebomlásából származhat. Ez megmagyarázza, miért válthat ki egy csepp, ha sok sejt elpusztul, például a rákkezelés során. Végül az élelemben jelen lévő purin nukleotidok ugyanolyan sorsra jutnak, mint a testben levők. Ezért a köszvény gyakoribb azoknál az embereknél, akik sok purinban gazdag ételt fogyasztanak (hús, kagyló stb.)
Van egy ritka genetikai rendellenesség, a Lesch-Nyhan-szindróma , ahol egy enzim, a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz hiánya szintén rövid ciklusú szökéshez vezet, de súlyosabb módon. Ez a szindróma gyermekkorban jelentkezik, köszvényes betegség és mentális retardáció, valamint az önkárosításra való hajlam jellemzi.
A húgysavfelesleg-termelésből származó cseppek azonban csak kisebbség. Legtöbbször ennek az anyagnak a magas szintje a vérben (hiperurikémia) vagy veseelégtelenségnek , a vese már nem képes megfelelő módon eltávolítani a hulladékot, vagy pedig genetikai eredetű veseelégtelenségnek. Gyakran köszvényes rohamot gyógyszerek (köztük tiazid vagy hurok diuretikum ) szedése vált ki . Ez verseng a húgysavval: a vese nem tudja egyszerre megszüntetni a két anyagot, mert hasonló kémiai tulajdonságokkal rendelkeznek. Hirtelen az eliminált húgysav mennyisége csökken, ezért a nem eliminált húgysav felhalmozódik a vérben. A diuretikumok is indukálnak hypovolaemiát amely stimulálja a reabszorpciója húgysav.
Meg kell jegyezni, hogy a hiperurikémiáról a köszvényes megnyilvánulásokra való átmenet multifaktoriális, mivel a hiperurikémiás betegek csak 2–36% -ánál alakul ki köszvény.
A szövetek, nátrium-urát kristályok letétbe formájában köszvényes csomók izoláljuk köszönhetően fehérjék védik a testet a gyulladást okozhatnak, vagy mikrotraumákat a közös vagy annak környezetére, az orvosi vagy sebészeti stressz, vagy a gyors változások növekvő vagy csökkenő urikémia ( diéta, vizelethajtók alkalmazása , a hypouricemiás terápia megkezdése vagy jelentős módosítása stb.), amelyek mind felszabadíthatják az urátkristályokat a tophiból, és felgyorsíthatják kristályosodásukat az ízületekben. Kitéve gyulladásos makrofág reakciót váltanak ki, amelyet az ezekben a sejtekben expresszált NLRP3 gyulladásos komplex indít el . Az NLRP3 gyulladásos aktiválása toborozza a kaszpáz 1 enzimet , amely az pro-interleukint átalakítja aktív interleukin 1β - vé, amely a gyulladásos kaszkád egyik kulcsfontosságú fehérje, amely a köszvényes rohamra jellemző neutrofilek beáramlását indukálja . A neutrofilek találkoznak a kristályokkal, hogy több gyulladásos mediátort, például prosztaglandinokat és leukotriéneket szintetizáljanak . az urát aktiválja a komplement rendszert is .
A nátrium-urát kristályok a rohamok között fennmaradhatnak a szinoviális üregben, jelezve a szinoviális folyadék elemek jelentőségét gyulladásos potenciáljuk modulálásában.
Egyéb fontos tényezők válthatják ki a támadást, mint például az alacsony hőmérséklet (részben elmagyarázza a láb hajlamát, és fordítva, hogy a helyi gyulladás és hő hogyan magyarázhatja a köszvényes roham tipikus spontán feloldódását), az ízület hidratálásának állapota, az extracelluláris mátrixfehérjék, az ízületi porc és az acidózis állapota (a savas pH növeli a nátrium-karbamid magképződését , valószínűleg a felszabadult kalcium plazmafehérjék savas környezetben való nagyobb rendelkezésre állásával függ össze), amely állapot többek között túlzott fizikai megterhelésből, légzési elégtelenségből, vagy alkoholfogyasztás.
Ezenkívül a sokk típusú mikrotraumák kristály magképződést indukálhatnak, ami összhangban van a köszvény meglehetősen ízületi érintettségével, tekintettel az ízületek által tapasztalt mechanikai igénybevételekre.
A kristályos fagocitózis során a neutrofilek metabolikus aktivitása szinoviális tejsavas acidózist indukálhat, tovább súlyosbítva a csapadékot és a gyulladást a roham kezdetén.
A köszvény gyakoribb a férfiaknál, és az életkor előrehaladtával növekszik. A lakosság közel 1% -át érinti. Tipikusan a dagadt férfiaknál kezdődik (sokat eszik és nem sportol) 50 éves kortól. Gyakorisága növekszik, valószínűleg a hosszú élettartam és az életmód növekedésével függ össze.
Az Egyesült Államokban a köszvény által önmagában jelentett köszvény előfordulási gyakorisága a teljes populációban közel 4% -ra becsülhető, ez a százalék több mint 40 évig nőtt.
Még ha szorosan kapcsolódik is a hyperuricaemiához , utóbbi jelenléte nem teszi kötelezővé a köszvényes rohamot: a hyperuricaemia mindössze 5% -a vált ki köszvényes betegséget.
Hízott embereknél (főleg metabolikus szindróma kapcsán ) vagy túlzott alkoholfogyasztás esetén gyakoribb (főleg sörivóknál, valószínűleg az ital magas purintartalma miatt). A hús vagy a tenger gyümölcseinek nagyobb fogyasztása kedvez . A magas purintartalmú növények nem növelik a köszvény kialakulásának kockázatát vagy a rohamok gyakoriságát, még akkor sem, ha ezt veseelégtelenségben szenvedő betegeknél perspektívába kell helyezni, ahol az étrendi átmenet kezdetén ajánlott az uricemia visszaszorítása, és szükség esetén tervének módosítása. A fruktóz fogyasztóknál is gyakoribb lenne, akár cukor (üdítők és cukros italok), akár gyümölcs formájában. A koffein ehelyett védő lenne.
A nők viszonylag védettek, legalábbis a menopauza előtt, valószínűleg az ösztrogén uricosurikus hatása miatt , ami így csökkenti a vér húgysavszintjét.
Van genetikai háttér, és úgy tűnik, hogy több gén is beavatkozik: SLC22A12 , SLC2A9 (GLUT9), ABCG2 és SLC17A3, amelyek mutációi jelentősen növelik a köszvény kialakulásának kockázatát.
A vízhajtók szedése növeli a betegség kialakulásának kockázatát.
A köszvényes fluxus hirtelen, éles fájdalommal és duzzanattal jár az ízületben . Válság által általában csak egy ízületet érint, és mindenekelőtt a lábujjakat , különösen a nagylábujj tövét, a metatarsophalangealis ízülettel (beszélünk "podagre" -ról, ami azt jelenti, hogy "a láb veszi. Csapdában"), hangsúlyozva az ősök számára a fájdalom intenzitása), de néha a bokák , a sarok , a térdek és jóval később az ujjak és a csuklók ízületei is . Ez a fájdalom, amely gyakran éjszaka kezdődik, álmatlanság, és megakadályozza az ízülettel való érintkezést (még az ágy lepedőivel is). A fájdalom csúcsintenzitása kevesebb, mint egy nap alatt érhető el, és a krízis egy-két hét alatt spontán megszűnik. Kezelés nélkül egyre rövidebb szabad időközökkel megismétlik őket.
Fájdalmas gyulladás a nagylábujj metatarsophalangealis ízületében.
A tophus a nátrium-urátok lerakódása a bőr alatti szövetekben vagy más szövetekben, különösen a periartikuláris, például az inakban. Az urátok olyan aggregációi képződnek, amelyek kemény fehéres csomókat adnak a bőrön, ezek a lerakódások érzéketlenek és nem túl tünetek. Jellemzően a köszvényes ízületi gyulladásban szenvedő ízületek mellett helyezkednek el, de a fülcsúcson, a könyök hátsó felületein, az ujjakon stb.
Csomók az ujján és a fülnek, amelyek megfelelnek a tophinak .
Tophus egy térd.
Tophus az egyik lábujján és a külső malleolus felett.
Köszvény bonyolult a megrepedt tophi (exudát, amely nátrium-urát kristályokat tartalmaz).
A diagnózis gyakran nyilvánvaló az ízületi károsodás leírása alapján, és nem szükséges tovább menni a feltárásokkal.
Ha kétségei vannak, az urát mikrokristályainak mikroszkóp alatt történő keresése az érintett ízület szúrófolyadékában biztosítja a diagnózist (negatívan ketté törő kristályok).
A húgysav ( uricaemia ) vérszintje csökkenhet vagy akár normalizálódhat a válság alatt, ezért a normál adagolás nem zárja ki a diagnózist. Az adagolást néhány héttel később meg kell ismételni. A húgysav normál küszöbértéke a szérumban 70 mg / l vagy 420 µmol / l. Ezen mennyiségeken túl hiperurikémiáról beszélünk. Vigyázzon, ne tegyen hamis diagnózist a köszvényről a nagylábujj (pl. Hallux valgus ) egyszerű osteoarthritisében vagy a térdében és a hyperuricémiában szenvedő személynél .
A röntgensugarak eleinte normálisak, és csak egy másik diagnózis kizárására szolgálnak. Másrészt a krónikus köszvény (köszvényes arthropathia) csont- vagy ízületi következményeinek felkutatására szolgálnak.
A diagnózis felállítása után ellenőrizni kell a vese működését (a kreatininémiát és annak kiürülését), de meg kell keresni a metabolikus szindróma összetevőit is : artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus, túlzott vérzsírszint (hipertrigliceridémia, alacsony vérszint "jó" HDL-koleszterin.) és a has megnövekedett kerülete.
Amikor a köszvény oka, a hyperuricemia kezeletlen marad, a betegség krónikussá válik. Az urátkristályok lerakódása egyre több. Ekkor láthatjuk a tophi jelenlétét . A kristályok azonban az ízületekben is lerakódnak , ami minden mozdulatnál fájdalommal jár a porc és a csontok pusztulásával , és különösen a vesében , ahol felelősek a veseelégtelenség felé vezető evolúcióért , amely a betegség minden komolyságát megnehezíti. . A húgysav a vizeletben is kiválik kövek formájában ( urolithiasis ), amelyek blokkolják a húgyutakat és nagyon fájdalmas görcsöket ( vese kólika ) váltanak ki .
A köszvény független kockázati tényező lenne a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában .
Az Egopod podagraire-t , az aljnövényzet egyik ehető növényét, az ókor óta belsőleg használják a köszvény elleni harcra.
A British Columbia Egyetem ( Vancouver ) és a Harvard Közegészségügyi Iskola ( Boston ) kutatócsoportja 2007 elején megállapította, hogy azok, akik a legtöbb kávét iszik , alacsonyabb kockázatúak, mint azok, akik a legtöbb kávét iszik, mások köszvényes rohamokat szenvednek. A köszvény kockázata 40% -kal alacsonyabb azoknál az embereknél, akik napi 4-5 csésze kávét isznak, és 61% -kal alacsonyabbak. A hatás még markánsabb azoknál a férfiaknál, akik nem szednek diuretikumokat , ez a betegség kialakulásának másik kockázati tényezője. Ez utóbbiban 6 vagy több csésze kávé elfogyasztása a köszvény kockázatának 70% -os csökkenésével jár.
Egy másik tanulmány szerint azoknak, akik naponta négy-öt csésze kávét isznak, az átlagos húgysavszint átlagosan 0,26 mg / dl alacsonyabb, mint azoknál, akik egyáltalán nem isznak.
A köszvénynek három kezelési vektora van:
Az akut, nagyon fájdalmas rohamban a kezelésnek gyorsan hatékonynak kell lennie, és magában kell foglalnia a pihenést, a fizikai intézkedéseket, például az ízület karikás védését és a jég, a gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazását, valamint az étrend módosítását és különösen a alkoholos italok.
A fájdalomcsillapításhoz nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID-okat, például indometacint, naproxent) és egyszerű fájdalomcsillapítókat ( paracetamol ) vagy a 2. lépést alkalmaznak. Az aszpirint kerülni kell, mert zavarja a fájdalmat . A húgysav vizelettel történő eltávolítása.
A jég helyi alkalmazása, a bőr jó védelme ruhával (napi négyszer 10–30 perc) lerövidíti a támadás időtartamát, és enyhíti a fájdalmat is.
A kolchicin gyakran használják Franciaországban, de sokkal kevésbé az angol nyelvű országokban, mert a mellékhatások: hasmenés , stb Ezt a különbséget azonban a recept hiányos ismerete magyarázza. Ugyanolyan hatékony, mint egy NSAID, és jól tolerálható, feltéve, hogy:
A kezelés célja a húgyúti acidémia csökkentése 60 mg / L (360 µmol / L), vagy akár 50 mg / L (300 µmol / L) alatt a brit reumatológusok számára. Nem gyógyszeres intézkedéseket (étrend és étrendmódosítások) és gyógyszereket (hipo-uricémiás) alkalmaz.
Gondoskodni kell a húgysavat növelő gyógyszerek, például a magas vérnyomás kezelésében alkalmazott vízhajtók leállításáról, ha lehetséges.
Kívánatos a fogyás, valamint az alkoholfogyasztás jelentős csökkentése. A fő intézkedés az alkohol csökkentése vagy abbahagyása. A sört feltétlenül abba kell hagyni, mert purinokat tartalmaz, amelyek húgysavvá bomlanak (furcsa módon az alkoholmentes sör ugyanolyan kockázatot jelent a hiperurikémia szempontjából). Az erős alkoholokat (konyak, whisky stb. ) Szintén le kell állítani. A bort továbbra is elfogadható mennyiségben lehet fogyasztani (férfiaknál napi 2-3 pohár, nőknél napi 1-2 pohár).
A magas fruktóztartalmú cukros italok szintén jelentősen csökkenthetők azáltal, hogy alacsony zsírtartalmú italokkal helyettesítik őket. A szódavízben lévő fruktóz hiperurikémiát és köszvényt okoz.
Az étrendet alacsony purintartalmú ételekkel ajánljuk :
A C-vitamin (500 mg d −1 2 hónapig) bevétele csökkenti az uricémiát és csökkentheti a köszvény kialakulásának kockázatát.
Ha a rohamok túl gyakoriak, ha tophi vannak, vagy ha a köszvény károsítja a porcot és a csontot, akkor csökkenteni kell a húgysav szintjét a vérben. A leginkább felírt gyógyszer az allopurinol . Az orvosok jól ismerik, hatékony és olcsó. Tűrőképessége jó. Bőrkiütések azonban előfordulhatnak. Allergia esetén, különös tekintettel a bőrre, az allopurinolra, ezt a gyógyszert azonnal le kell állítani, és SOHA nem szabad újraindítani: valóban fennáll annak a kockázata, hogy nagyon súlyos túlérzékenységi szindróma ( DRESS-szindróma ) alakul ki .
Allergia vagy intolerancia (például fejfájás) vagy részleges hatékonyság esetén más gyógyszerek szintén képesek csökkenteni a húgysavat a vesén keresztül történő eliminációjának fokozásával (beszélünk urikoszurikusról ): Európában probenecid és benzbromaron . Franciaországban az első gyógyszertárakban kapható, a másodikhoz a kórházi orvos által elkészített ideiglenes engedély szükséges. Mindkét esetben ellenjavallt húgysav vesekő vagy májbetegség esetén. Rendkívül hatékonyak. Ellenőrzésük egyszerű: biztosítson elegendő italt a vizelet hígításához és a vizelet lúgosításához Saint Yorre vagy Vichy Célestins vízzel , friss citromlével vagy ad hoc gyógyszerkészítményekkel . Egy másik lehetséges megoldás a febuxosztát , egy xantin-oxidáz inhibitor.
A húgysav csökkenése feloldja az ízületi kristályok csoportjait, a tophi-t ( tophi ), majd az új köszvényes rohamok oka lesz. Ezek a krízisek kiszámíthatók, és részben elkerülhetők az allopurinollal egyidejűleg , például alacsony dózisú kolhicin (1 mg d –1 ) alkalmazása naponta, több hónapon át: legfeljebb legalább 3 hónap, legfeljebb 6 hónap. . Ez lehetővé teszi a köszvényes rohamok számának csökkentését anélkül, hogy azok teljesen eltűnnének.
Ezt a betegnek jól meg kell magyaráznia, fel kell idéznie és meg kell értenie, aki egyébként azt hiheti, hogy a karbamidcsökkentő kezelés nem hatékony. Éppen ellenkezőleg, ezek a hozzáférések a kezelés kezdetén biztosítják az urátkészletek fokozatos csökkenését. A köszvényes hozzáférések ritkábbak lesznek, ezért ezt a hátrányt el kell fogadni, mert valójában az urátkészletek végéhez érő kezeléssel a köszvény meggyógyul. A rohamok ritkábbak lesznek, majd eltűnnek, akárcsak a tophi . Ez az egyetlen reumatológiai betegség, amelyet az orvosok meg tudnak gyógyítani .
2008 óta egy másik hipo-uricémiás szer, a febuxosztát Európában szerezte meg forgalomba hozatali engedélyét. Az Egyesült Államokban az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság jóváhagyta 2009 februárjában, és elérhető is. Az allopurinolhoz hasonlóan ez is a xantin-oxidáz , a húgysav szintézisében szerepet játszó enzim inhibitora , de ez a gátlás specifikusabb. Érdekes lehet veseelégtelenség (probenecid ellenjavallat, az allopurinol napi adagjának korlátozása a vesefunkció miatt) vagy bőrallergia esetén az allopurinolra. A húgysav szintjének nagyobb csökkenését váltja ki, mint az allopurinol, de néha gyakoribb köszvényes rohamokkal a kezelés kezdetén, ami kolchicinnel történő együttes alkalmazást igényel.
Más molekulákat tesztelnek: az urikáz egy enzim, amely lebontja a húgysavat. Stabilizált formája a peglotikáz . Ez jelentősen csökkenti urikémia valamint a méret a csomók , és fokozott a köszvényes hozzáférés a kezelés kezdetén. A molekula középtávon elveszíti hatékonyságát az antitestek képződése miatt.
A súlyos hiperurikémia kórházi kezelése (a kemoterápia részeként) uricozimot használ .