Övsömör

Övsömör Nyaki övsömör. Tipikus vezikulák vannak kitéve. Kulcsadatok

Különlegesség	Fertőző betegség , bőrgyógyászat és neurológia

Osztályozás és külső erőforrások

CISP - 2	S70
ICD - 10	B02
CIM - 9	053
BetegségekDB	29119
MedlinePlus	000858
eGyógyszer	1132465
eGyógyszer	med / 1007   derm / 180 emerg / 823 oph / 257 ped / 996
Háló	D006562
Tünetek	Krónikus neuropátiás fájdalom ( d ) , herpesz utáni neuralgia , láz , fejfájás , hidegrázás ( a ) , buborékfólia és paresztézia
Okoz	Varicella zoster vírus
Gyógyszer	Famciklovir , kapszaicin , valaciklovir , aciklovir , gabapentin és pregabalin
Brit beteg	Zsindelyek és zsindelyek oltása

Orvosi figyelmeztetés

A zsindely egy bőrbetegség vírus , a herpes zoster vírus miatt , ugyanaz a vírus, mint a bárányhimlő . A hozzá kapcsolódó melléknév Zosterian .

Az állapotot főként a fájdalom bonyolítja, amely krónikusá válhat és a poszt-herbális ideggyulladás következtében gyengülhet .

Etiológia

Az övsömör egy vírusos betegség , amelyet a varicella zoster vírus vagy a VZV reaktivációja okoz , amely a bárányhimlőért felelős herpeszvírus családba tartozó varicella zoster vírust jelöli .

A húsallergia , amelyet gyakran a harapás kullancs okoz, úgy tűnik, hajlamos allergiát adni egyes oltásokra (pl. Herpes zoster ellen).

Kórélettan

A VZV -vírus , a gyógyulást követően bárányhimlő marad nyugvó a nervus ganglionok nélkül integrálódik a gazdasejt kromoszómája van. Leggyakrabban az alkalomból csökkenése immunitás (előrehaladott életkor, mononukleózis , egyszerű stressz , bejelentett AIDS , bizonyos daganatok ,  stb ), a vírus aktiválja egy vagy több ideg ganglionok. Innen az idegrostokon keresztül feljut a bőrre (vagy a nyálkahártyára , az érintett idegektől függően), ami bárányhimlőre jellemző kiütést okoz. A bárányhimlőtől eltérően azonban a kiütés topográfiája azon csomópontok metamereire korlátozódik, amelyekben a vírus újra aktiválódott (vagyis a bőr és / vagy a nyálkahártya nagyon jellegzetes területén, amely megfelel az ideg (ek) beidegzési területének ), amelyek megfelelnek a fertőzött ideg ganglionoknak.

A bőr mikroszkópos elváltozásai megegyeznek a bárányhimlővel (többmagú óriássejtek jelenléte mononukleáris sejtek beszűrésével). Mivel a diagnózis általában könnyű, a szövettani elemzés általában nem szükséges.

A fő kockázati tényező továbbra is az életkor, valószínűleg a celluláris immunitás csökkenése miatt .

Klinikai tünetek

Az övsömör három fő formája a bordaközi forma, figyelemre méltó a gyakorisága miatt, valamint a szemészeti és otitikus forma, amelyek a szövődmények magas kockázata miatt nevezetesek.

Szokásos formák

A kiütést néhány nappal megelőzheti fájdalom a későbbi érintett területen. Az elváltozások jellemzően egyoldalúak.

A bárányhimlőhöz hasonlóan az elváltozások is egymást követő kitörésekben jelennek meg, de csak az érintett érzékszervi területre korlátozódnak (gyökértopográfia az érzékszervi ganglion azon területén, ahol a vírus újraaktiválódott): ez különböző korú elváltozásokat eredményez, ezáltal mikrovezikulák keverednek , hólyagok és pustulák kéreggel az eritemás plakátokon. Ezeknek a vezikuláknak falai vannak és gennyes folyadékkal töltődnek fel. A varasodás hét-tíz nap múlva leesik.

Ellentétben a bárányhimlővel, ahol a viszketés a domináns, az övsömör gyakrabban jelentkezik fájdalomban , amely akár gyógyulás után is fogyatékosságot okozhat az érintett területeken (gyökérterületen): ezután postherpetikus fájdalomról beszélünk , amelyet neurológiai típusú fájdalom alá kell besorolni ( deaferentációs fájdalom). A fájdalmakat égési, lüktető, elektromos érzésként, csalán érzésként is leírják.

A leggyakoribb eset az intercostalis övsömör , amely megfelel a VZV reaktivációjának az intercostalis ideg szenzoros ganglionjának szintjén . Előfordul, hogy egyszerre több ideggyökér érintett. Hadd említsük a hasi-ágyéki és kismedencei területeket, valamint a nyaki régiót (Arnold, C2 és C3 területe), mint rendszeresen érintetteket, a műholdas lymphadenopathia tapintásával .

A cervicalis övsömör, a C4 és a C5, különösen fájdalmas, mert jelentős irritációt okoz a vállízületek. Ez a fájdalom az érzéki idegek vírus általi támadásának köszönhető. Mivel a mellkasi zsindely bordaközi fájdalmat okoz.

Az állapot időtartama: A teljes bőrgyógyuláshoz (komplikációk nélkül) 3-9 hétig vagy annál tovább kell .

Szemészeti övsömör

A zónák körülbelül 10% -át teszi ki. Az övsömör szemészeti ellátás hiányában a szaruhártya károsodása miatt ronthatja a látás minőségét . A vírus reaktivációja a Gasser-ganglion szintjén megy végbe, és eléri a trigeminus ideg V 1- ágának érzékszervi területét , amely megfelel a szemidegnek . A kiütés egyoldalúan érinti a homlokot, a szem perifériáját (a szem függelékei, a szemhéjak stb.) És a szaruhártyát. A szaruhártya érintettsége közvetlen vizsgálat során nem látható, ezért hasított lámpával végzett vizsgálatot és kék színű festéktermék beültetését igényli. A differenciáldiagnózis lehet herpeszes érintettség , erysipelas , dacryocystitis , szemhéj  ekcéma stb. A szemészeti övsömör fő szövődményei a következők:

• a keratitis (az esetek 25-30% -a), a bonyolult forma a szaruhártya homályosodása , perforációja és érzéstelenítése felé fejlődik ;
• az uveitist , vagyis az írisz megsértését a glaukóma bonyolíthatja  ;
• a retina vagy a látóideg károsodása, amelyet bonyolíthat a csökkent látásélesség vagy akár monokuláris vakság;
• egy látóideg gyulladás  ;
• szuperfertőzés.

Otitikus övsömör

Ez egy nagyon sajátos forma, a VZV reaktivációja miatt a geniculáris ganglionban, és következésképpen érinti az arcideget ( VII . Koponyapár ), amely lényegében motoros ideg, ezért az arcbénulás veszélye áll fenn . Ez a típusú övsömör általában az egyik fül régiójában fellépő fájdalommal kezdődik, majd a külső hallójáratban következetlen kiütés jelentkezik (amely megfelel a Ramsay-Hunt zónának (az arcideg egyetlen érzékelő beidegzési területe) Előfordulhat fülzúgás (a valós hang nélküli hangok észlelése) és szédülés , valamint halláskárosodás is. A klasszikus arcbénulás már a fájdalmas szakaszban vagy a kitörés függvényében a napokban is előfordulhat, kockázattal a kitartás, többé-kevésbé fontos.

Diagnosztikai

Rendszerint továbbra is klinikai jellegű (a tünetek leírása és az elváltozások megjelenése), és általában nincs szükség további vizsgálatokra.

A vírusantigén immunfluoreszcenciával megtalálható az elváltozásokban . A vírus DNS PCR-rel detektálható , az utóbbi teszt érzékenysége közel 100%, nagyobb, mint az immunfluoreszcencia. Ennek a tesztnek az érdeke elsősorban a zsigeri formák gyanúja esetén, ritkább és atipikusabb.

Bonyodalmak

Az övsömör eseteinek többsége meglehetősen triviális és spontán megoldódik, de a bárányhimlővel ellentétben a test nem tud immunizálódni az övsömör formájában jelentkező kiújulások ellen, ezért a leggyakoribb szövődmény egyszerűen "visszatérő". (Ami azonban korántsem szisztematikus).

Többé-kevésbé súlyos szövődmények azonban felmerülhetnek, azonnal vagy később.

Akut fázis

• Intenzív fájdalom;
• Helyi ( impetiginizáció ) és általános szuperfertőzés ;
• A bőr nekrózisa ;
• Kiterjedt övsömör immunhiányos állapotban  : a kiütés kifejezettebb bullous hemorrhagiás és nekrotikus elváltozásokkal, a kiütés időtartama és kiterjedése hosszabb. A szemészeti zónák gyakoribbak. Néha a mély szervek szintjén terjed egy terjedés, ami a 10% -os halálozásért felelős.

Távolról

• Postherpetikus fájdalom , amely a zsindely leggyakoribb krónikus szövődménye, a betegek ötödét érinti;
• Neurológiai szövődmények: arcbénulás , keresztirányú myelitis
• Csúnya hegek;
• Csökkent látásélesség vagy vakság (a szemészeti övsömör utóhatásaként).

Megelőzés

A bárányhimlőnek való kitettség felnőttkorban, miközben már immunizálták, csökkentené az övsömör megfertőződésének kockázatát.

A csecsemők bárányhimlő elleni vakcinája jelenleg nem bizonyította hatékonyságát az övsömör megelőzésében (főleg az utólagos áttekintés hiánya, a gyermekkorban történő oltás és általában a hatvan után bekövetkező övsömör miatt).

Az övsömör elleni védőoltás , a Zostavax, erősebben adagolva, és hasonló ahhoz, mint a gyermekek számára a bárányhimlő, Európában kapható. Időseknél injekciózták, közel 50% -kal, a postherpetikus fájdalom előfordulása 65% -kal csökkenti a zsindely kialakulásának kockázatát. Ez a hatékonyság azonban az életkor előrehaladtával csökken.

Egy második oltást, a Shingrix-et fejlesztett ki a GlaxoSmithKline Vaccines laboratórium . A III. Fázisú klinikai vizsgálatot 2014-ben fejezték be. A Shingfix egy teljesen más rekombináns vakcina a bárányhimlő elleni vakcina ellen gyermekek számára. Az említett III. Fázisú klinikai vizsgálatok több mint 97% -os hatékonyságot mutattak. A Shingrix Európában 2018. március 21. óta engedélyezett 50 éves és idősebb emberek számára. 2021 májusától a Shingrix még nem volt elérhető Franciaországban. Németországban a Shingrix 2018 eleje óta elérhető, és 2019 májusa óta egészségbiztosítással rendelkezik.

Az immunhiányos személyeknél a Zostavax oltása nem ajánlott, mert a vírussal való fertőzés kockázata valós. Mivel azonban a GSK Vaccines vakcinajelölt nem élő, legyengített vakcina, immunhiányos embereknél jelezhető. Velőtranszplantáció vagy AIDS-es betegek esetén a folyamatos kezelés során alkalmazott aciklovir lehetséges és bevált megelőzés.

Kezelések

A témáról szóló legutóbbi, 1998-ban született francia konszenzusos konferencia megalapozza a cikk ezen részét.

Égő érzések jelentkezhetnek az akut fázisban. Az övsömör kezelése általában pusztán tüneti:

Helyi gondozás

• WC-t langyos vízzel, agresszív szappannal (dermatológiai szappan, surgras szappan ...), és nem fertőtlenítő. Néhány beteg gond nélkül tolerálja a közönséges szappant.
• Fertőtlenítő mosás után: például klór-hexidin vagy fluoreszcein , a vizes oldatban (és alkoholmentes, túl agresszív, de nem mindig). Ennek a kezelésnek a célja a baktériumok felülfertőződésének ( impetiginizáció ) megelőzése .

Ha a beteg elviseli és nincsenek nyers karcolási elváltozások, akkor 70 ° -os alkoholt lehet használni .

Tüneti kezelés

Fájdalom (égési sérülések, öltések) esetén:

• Egy ntalgiques osztályú I ( paracetamol ) a III ( morfin ) függvényében a fájdalom intenzitását. A paracetamol maximális napi adagja napi 3  g , kombinálható kodeinnel;
• Bizonyos benzodiazepinek , például klonazepám ( Rivotril );
• A gyulladáscsökkentők (szteroid és nem szteroid) hatékonyak a fájdalomra, de az immunszuppresszió veszélye miatt nem szabad antivirális kezeléssel együtt alkalmazni. A diklofenak , 50  mg naponta kétszer-háromszor, felírható.

Ha a fájdalom a kezelés és az ágy pihenése ellenére is fennáll, akkor opioidok jöhetnek szóba, de csak néhány napig.

A fő alkalmazott molekulák, amellett, hogy a szokásos fájdalomcsillapítók, amelyek amitriptilin ( Laroxyl , Elavil ), gabapentin ( Neurontin ) és karbamazepin ( Tegretol ). Az amitriptilin a betegek 50% -ában felére csökkenti a fájdalom intenzitását, a fájdalom-paroxysmák gyakorisága alacsonyabb. A kezelések kombinációja alkalmazható. Vannak olyan kezelések is, amelyek fizikai technikákat alkalmaznak, például transzkután neurostimulációt vagy heti metilprednizolon + lidokain intratekális injekciót.

Antipruritikum súlyos viszketés, a karcolással fellépő sérülések súlyosbodása hegesedés kockázatához vezet. Antihisztaminokat (cetirizint, dimetindént, hidroxi-zin-dihidrokloridot) rutinszerűen lehet felírni . Helyileg kevés. A CBIP „ viszketésgátlónak ”  tartja magát  : az antihisztamint és / vagy helyi érzéstelenítőt tartalmazó készítmények hatékonysága gyakran kétséges, és nagy az allergiás reakciók kockázata. " Vannak helyi kortikoszteroidok, de vírusfertőzés esetén általában ellenjavallt. Van egy krém Chamomilla recutita kivonattal , a hatékonyság nem bizonyított, irritáció ellenesként használható. Ugyanazok a kezelések alkalmazhatók, mint a bárányhimlőnél: hideg víz tömöríti.

Vírusellenes terápia

A vírusellenes kezelést, amely közvetlenül az övsömörért felelős fertőző ágensre hat, korábban olyan esetekre rendelték el, amelyek miatt komplikációktól kell tartani. Ez főleg immunhiányos betegeket és az övsömör szemészeti formáját érintette . Ha indokolt, a kezelést a lehető legkorábban el kell kezdeni.

A jelenlegi tendencia a vírusellenes kezelés szisztematikus előírása, a zoster fájdalom elkerülése, a tünetek csökkentése és a gyógyulás felgyorsítása érdekében. Azonban nem bizonyult hatékonynak a herpesz utáni fájdalom megelőzésében.

A rendelkezésre álló molekulák, amelyek aktívak lehetnek a VZV-n, az aciklovir ( 800  mg négy óránként, éjszaka kivételével, legalább hét napon keresztül), valaciklovir (naponta háromszor) és famciklovir ( Oravir ). A valaciklovir állítólag jobb biológiai hozzáférhetőséggel rendelkezik, de sokkal drágább. A kezelés hatékonysága markánsabb, ha az elváltozások megjelenésétől számított első három napon belül kezdődik, ideális lenne, ha egy immunhiányos beteg megtapasztalná a herpesz zoster megjelenésének első jeleit annak érdekében, hogy elkezdje a kezelést. az első nap.a lehető legkorábban. A 72 órán belüli kezelés nagyobb esélyt ad a herpeszfájdalmak felszámolására.

A foscarnet aciklovirral szemben rezisztens vírus esetén alkalmazható.

Különleges esetek

A szemészeti zsindely vírusellenes kezelése szisztematikus. Az aciklovir vagy a valaciklovir szájon át, legalább egy héten át javallt a szembetegségek megelőzésére. A Zoster szemészeti kezelést szisztematikusan sürgősen kezelnie kell egy szakembernek, aki a további kezelés (acikloviros szemészeti kenőcs) célszerűségét a szem érintettségének típusa szerint fogja megítélni. A kortikoszteroidok hivatalosan ellenjavallták, amelyek valószínűleg a betegség kitörését okozhatják. Pupillatágító szem csepp lehet kombinálni, hogy elkerüljük heg összenövések (összenövések).

Az otitis herpesz zoster kezelése a tartós arcbénulás veszélye miatt szisztematikus vírusellenes kezelést igényel. E kezelés ellenére a kockázat továbbra is fennáll. Ne feledje, hogy a kortikoszteroid terápia egyesek számára ellenjavallt a kezelés kezdetekor.

Immunkompetens betegeknél antivirális kezelést kínálnak 50 évesnél idősebb egyéneknek, hogy megelőzzék a herpeszes fájdalmat, amely ettől a kortól gyakoribb. 7 napig szájon át alkalmazott valaciklovirot vagy famciklovirot használ. A CBIP (Belga Farmakoterápiás Információs Központ) szerint az aciklovirnak és a valaciklovirnak ugyanolyan hatékonysága van a Varicella-Zoster vírussal szemben. A valaciklovir az aciklovir prodrogja. 50 évesnél fiatalabb felnőtteknél és ugyanezen célból egyesek ugyanazt a kezelést kínálják nagyon ragyogó kiütés , vagy a prodromális fázis vagy a kiütés fázisában fellépő súlyos fájdalom esetén is . Franciaországban a herpesz zoster vírusellenes kezelésére 50 év alatti, immunkompetens személyeknél nem tartozik az egészségbiztosítás , Belgiumban csak szemészeti herpesz zoster esetén.

Fertőződés

Mivel az övsömör hólyagjai és varasodásai, akárcsak a bárányhimlő, VZV-t tartalmaznak, fennáll a fertőző fertőzések veszélye azok számára, akik nem védettek (vagyis azok, akik soha nem kaptak bárányhimlőt és nem oltottak be): ezeknél az embereknél ezután bárányhimlő alakulhat ki és nem övsömör, amely egy régi bárányhimlő belső reaktivációja). Az övsömörben szenvedő betegek esetében tehát nagyon kisgyermekek és terhes nők , valamint immunhiányos emberek , akiknél a bárányhimlő súlyos következményekkel járhat. Ne feledje azonban, hogy az anyatejjel táplált csecsemőket az ilyen típusú etetés immunjellege védené .

Járványtan

Az éves előfordulás 1,5 és 4 új eset / ezer között van. Sokkal gyakoribb az időseknél (a betegség 85 év utáni megbetegedésének 50% -ánál nagyobb a kockázata), valamint immunhiányos betegeknél (beleértve az AIDS-et is ). Hajlamos növekedni, legalábbis az Egyesült Államokban. Az incidencia alakulását Franciaországban az INSERM Sentinelles hálózata figyeli .

A postherpetés fájdalom gyakorisága az időseknél csaknem 40% -ot ér el.

Megjegyzések és hivatkozások

1. Stone, Kalifornia, Hemler, JA, Commins, SP, Schuyler, AJ, Phillips, EJ, Peebles, RS és Fahrenholz, JM (2017). Anaphylaxia zoster vakcina után: Az alfa-gal allergia feltételezése lehetséges mechanizmusként . Journal of Allergy and Clinical Immunology, 139 (5), 1710-1713
2. (en) Cohen JI, "  Herpes Zoster  " , N Engl J Med , n o  369,2013, P.  255-263 ( online olvasás )
3. (a) Hayward AR, Herberger M., "  limfocita válaszreakciókat varicella zoster vírus az idősek  " , J. Clin Immunol. , n o  7,1987, P.  174–178 ( online olvasás )
4. (en) Sauerbrei A, U Eichhorn, Schacke H, Wutzler PJ., "  Laboratóriumi diagnózisa a herpes zoster  " , J. Clin Virol. , n o  14,1999, P.  31–36 ( online olvasás )
5. (en) Johnson RW, rizs, "  A postherpeticus neuralgia  " N Engl J Med 2014; 371: 1526-1533
6. (in) "  Miért nem vakcinázzák a gyermekeket az Egyesült Királyságban a contre bárányhimlő?  » , Az nhs.uk oldalon ,2018. június 26(megtekintve : 2019. május 7. )
7. (in) "  Zostavax  " a www.ema.europa.eu oldalon
8. (a) "  Zostavax - termékjellemzők összefoglalója  " [PDF] szóló www.ema.europa.eu
9. (en) MN Oxman, Levin MJ, Johnson GR et al. , „  Vakcina a herpes zoster és a postherpeticus neuralgia megelőzésére idősebb felnőtteknél  ” , N Engl J Med , n o  352,2005, P.  2271-84. ( PMID  15930418 , online olvasás )
10. (in) "  Pivotal Fázis III vizsgálatban a GSK jelölt zsindely vakcina megfelel az elsődleges végpont ict  " on www.gsk.com ,2014. december 18
11. (en) Kawamura K, Wada H, Yamasaki R, Ishihara Y, Kanda Y et al. , „  Profilaktikus szerepe a hosszú távú ultra-alacsony dózisú acyclovir a varicella zoster vírus betegség után allogén hematopoietikus őssejt transzplantáció  ” , Int J Infect Dis , n o  19,2014, P.  26-32. ( PMID  24211377 , DOI  10.1016 / j.ijid.2013.09.020 , online olvasás [html] )
12. Lásd a „  11 -én konferencia konszenzus terápiás anti fertőző a fertőző Pathology Society francia nyelven (SPILF) fertőzések foglalatba VZV” Med Mal Infect. 1998; 28: 1-8. [PDF]
13. (en) Whitley RJ, Weiss H, GNANN JW Jr. et al. , „  Acyclovir prednizonnal és anélkül is a herpesz zoster kezelésére: randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat  ” , Ann Intern Med , n o  125,1996, P.  376-383 ( online olvasás )
14. (in) Rice AS, Maton S., "  Gabapentin postherpeticus neuralgiában: randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat  " , Pain , n o  94,2001, P.  215–224 ( online olvasás )
15. (en) Li Q, Chen N, Yang J és mtsai. , „  Antivirális kezelés a postherpeticus neuralgia megelőzésére  ” , Cochrane Database Syst Rev , n o  2,2009, CD006866 ( összefoglaló )
16. Nicolas Danziger és Sonia Alamowitch, Neurológia , Med-Line gyűjtemény.
17. (in) DW Kimberlin, Whitley RJ, "  Varicella zoster vakcina a herpesz zoster megelőzésére  " , New Eng J Med , n o  356,2007, P.  1338–43. ( összefoglaló )
18. (in) Rimland D Moanna A., "  A herpesz zoster előfordulásának növekedése a veteránok körében  " , Clin Infect Dis. , N o  50,2010, P.  1000-1005 ( online olvasás )